144. löggjafarþing 2014–2015.	Prentað upp.

Þingskjal 1046 — 603. mál.	Leiðréttur texti.

Tillaga til þingsályktunar

um skipan starfshóps er kanni tilhögun bólusetninga barna.

Flm.: Katrín Jakobsdóttir, Svandís Svavarsdóttir, Lilja Rafney Magnúsdóttir,

Bjarkey Olsen Gunnarsdóttir, Steingrímur J. Sigfússon.

Alþingi ályktar að fela heilbrigðisráðherra að skipa starfshóp sem kanni tilhögun bólusetn
inga barna, leggi mat á þörf fyrir úrbætur á þessu sviði og geri tillögur um framkvæmd þeirra. Sérstaklega skal hugað að gerð fræðsluefnis um bólusetningar og dreifingu þess. Starfshópur
inn leggi greinargerð sína og tillögur fyrir ráðherra eigi síðar en 1. október 2015.

Greinargerð.

Efni þessa þingmáls ræðst af því að allnokkur umræða um bólusetningar barna hefur farið fram í fjölmiðlum á fyrstu mánuðum þessa árs og hefur hún leitt það í ljós að tilefni er til að huga að ýmsum málum sem tengjast ónæmisaðgerðum á börnum og meta þörf fyrir aðgerðir og úrbætur. Ætla má að þessi umræða eigi sér einkum tvenns konar upptök, annars vegar að mislingar hafa gert vart við sig allvíða á Vesturlöndum og hins vegar að greiðari aðgangur er nú að upplýsingum um bólusetningar barna hér á landi en á fyrri árum.

Í desember 2014 varð mislinga vart í Kaliforníuríki og tengdust fyrstu tilfellin fjölsóttum skemmtigarði þar. Sjúkdómurinn hefur síðan borist til sex annarra ríkja Bandaríkjanna og til Mexíkó.1 Mislingum var útrýmt sem landlægri farsótt í Bandaríkjunum árið 20002 en veikin berst þangað af og til með aðkomufólki. Útbreiðsla mislinga í Bandaríkjunum á fyrstu vikum ársins 2015 hefur reynst meiri og hraðari en verið hefur um skeið og hefur því orðið nokkurt fréttaefni og tilefni til umfjöllunar um bólusetningar og afstöðu almennings til þeirra. Sams konar fjölmiðlaumfjöllun hefur átt sér stað í ýmsum Evrópulöndum, þar á meðal á Norður
löndum, enda hefur þar einnig orðið vart mislinga.

Það hefur enn fremur haft sitt að segja að landlæknisembættið hefur lagt á það meiri áherslu upp á síðkastið en áður var gert að halda saman tölum um ónæmisaðgerðir á börnum á landsvísu og birta þær. Síðasta skýrsla embættisins um þetta efni ber heitið Þátttaka í al
mennum bólusetningum barna á Íslandi. Uppgjör 2014. Hafa þessar upplýsingar orðið tilefni til fyrirspurna og umræðna um bólusetningar svo sem vera ber.

Tíðni bólusetninga á Íslandi og viðhorf almennings til þeirra.

2. febrúar 2015 lagði Jóhanna María Sigmundsdóttir fram á Alþingi fyrirspurn til heil
brigðisráðherra (þskj. 897) um bólusetningar barna þar sem spurt var um reglur sem um þær gilda og einnig innt eftir því hvort fjöldi barna, sem ekki hefur verið bólusettur, hafi breyst á undanförnum 10–15 árum. Í svari Kristjáns Þórs Júlíussonar heilbrigðisráðherra (þskj. 944) frá 17. febrúar kemur fram að miðlægum gagnagrunni um bólusetningar (bólusetningar
grunni) hafi verið komið upp og byrjað að skrá í hann árið 2005. Heildstæðar upplýsingar um bólusetningar barna á landsvísu eru ekki aðgengilegar fyrir 2005.

Í svari heilbrigðisráðherra kemur einnig fram að hlutfall bólusettra barna hafi lítið breyst frá því að skráning hófst árið 2005 og þátttaka í bólusetningum sé almennt góð hér á landi". Í greinargerð um bólusetningar barna á Íslandi árið 2013 er tíðni þeirra sögð um og yfir 90%" og ásættanleg nema í bólusetningum við 12 mánaða aldur og við 4 ára aldur".3 Þórólf
ur Guðnason, sóttvarnalæknir við landlæknisembættið, fór yfir umræddar tölur um bólusetn
ingu í fjölmiðli4 í febrúar 2015. Í máli sóttvarnalæknisins kom fram – og það sést einnig í greinargerð landlæknisembættisins um málið – að þátttaka í grunnbólusetningu barna (3–18 mánaða) er góð, en þessi bólusetning er talin mikilvægust. Nokkuð vanti hins vegar upp á bólusetningu 4 ára barna (var 84% á landsvísu árið 2013) en þátttaka í síðustu bólusetning
unni, sem fer fram við 12 til 14 ára aldur, sé yfirleitt góð. Í töflu 3 í greinargerð um þátttöku í almennum bólusetningum barna á Íslandi 2013 kemur fram að þetta merkir að þátttaka er á bilinu 82% til 97% og áberandi lægst á Suðurnesjum. Engar skýringar eru færðar fram á þessum landshlutamun.

Ýmir Óskarsson læknanemi gerði árið 2014 BS-verkefni í heilbrigðisvísindum um afstöðu Íslendinga til bólusetninga barna. Rannsókn Ýmis hefur enn ekki birst opinberlega en hann veitti góðfúslega aðgang að meginniðurstöðum hennar sem sýna að yfir 95% þátttakenda í könnun hans voru mjög eða frekar hlynntir bólusetningu barna á fyrsta eða öðru aldursári en 1,2% reyndust henni andvígir. Enn fremur voru 90% þátttakenda mjög eða frekar sammála því að bóluefni veitti vörn gegn sýkingum, 92% treysta íslenskum heilbrigðisyfirvöldum til að ákveða fyrirkomulag bólusetninga og 96% þeirra mundu láta bólusetja barn sitt með þeim hætti sem tíðkast hér á landi.

Enda þótt rannsókn Ýmis gefi marktækar vísbendingar um að bólusetningar barna njóti mikils fylgis hér á landi reyndist lítill hópur, 1,2%, allsendis andvígur þessum forvörnum. Eilítið fleiri voru andvígir bólusetningum barna á öðru aldursári en á fyrsta aldursári. Á öðru ári fá börn svokallaða MMR-bólusetningu (gegn rauðum hundum, mislingum og hettusótt) en þetta bóluefni hefur orðið fyrir ófrægingarskrifum og segir nánar af þeim hér á eftir. Ýmir Óskarsson rekur dæmi þess að í Noregi hafi 9,6% foreldra áhyggjur af öryggi MMR-
bólusetningar og í Svíþjóð var þetta hlutfall 5,8% þegar rannsókn hans var gerð.

Fölsun Andrews J. Wakefield.

Árið 1998 birtist í læknatímaritinu The Lancet grein5 eftir breskan lækni, Andrew J. Wakefield, o.fl. þar sem því var haldið fram að ónæmisaðgerð með svonefndu MMR-bólu
efni (MMR: measles, mumps and rubella; mislingar, hettusótt og rauðir hundar) gæti valdið heilaskaða í börnum og leitt til einhverfu".6

Grein Wakefields og félaga vakti talsverða athygli þegar hún kom fram og næstu ár á eftir, enda var í henni varpað fram efasemdum um mjög víðtæka aðgerð sem almennt er talin meðal grunnþátta í sjúkdómavörnum og afar mikilvæg. Árið 2004 dró ritstjórn The Lancet greinina til baka enda hafði þá komið í ljós að Wakefield hafði ekki gætt óhæðis við rann
sóknina heldur gert bandalag við lögmann að nafni Richard Barr sem stóð í málastappi við þrjú lyfjafyrirtæki fyrir hönd foreldra tíu barna sem greinst höfðu einhverf. Töldu foreldrar barnanna að þau hefðu sýnt merki um heilaskaða skömmu eftir bólusetningu með MMR-
bóluefninu og fengu lögmanninn til að höfða mál gegn framleiðendum þess. Í sameiningu bjuggu þeir Wakefield og Barr til kenningu sem færði heim sanninn um að bóluefnið, einkum þó mislingahluti þess, gæti valdið bólgum í mjógirni en við það losnaði eitthvert efni sem bærist í blóðið og þaðan í heilann þar sem það ylli skaða og hamlaði eðlilegum þroska barnanna" eins og segir í grein Læknablaðsins um ómerkingu bóluefnisrannsóknar Wake
fields.

Andrew J. Wakefield lét undir höfuð leggjast að greina frá því, þegar hann lagði rann
sóknarniðurstöður sínar fram til birtingar í The Lancet, að Barr lögmaður hefði orðið honum úti um fjárstyrk til verksins frá tiltekinni stjórnarstofnun, Legal Aid Board, og þessu hélt hann einnig leyndu fyrir flestum meðhöfunda sinna að greininni um tengsl bólusetninga og einhverfu. Það var ekki fyrr en í febrúar árið 2004 sem upplýst var um styrktaraðila rann
sóknarinnar, samstarf Wakefields læknis við Barr lögmann og þá fjárhagslegu hagsmuni sem voru í húfi. Jafnskjótt og þetta lá fyrir afturkallaði The Lancet umrædda grein og lýsti niður
stöður hennar ómerkar. Breska læknaráðið (The British General Medical Council) lét gera ítarlega rannsókn á staðhæfingum Wakefields og félaga sem leiddi í ljós að fyrir þeim væru engin vísindaleg rök og hefðu þær orðið til þess að gerðar voru á einhverfum einstaklingum ónauðsynlegar og tilgangslausar rannsóknir, svo sem magaspeglanir, sem voru til þess fallnar að valda þeim líkamlegum óþægindum og tilkostnaði. Var svo Andrew J. Wakefield sviptur læknaleyfi árið 2010 þegar fullljóst þótti að kenning hans um skaðsemi bólusetninga væri til
hæfulaus og byggð á falsi.

Á þeim u.þ.b. sex árum sem litið var á rannsókn Wakefields sem góða og gilda vísbend
ingu um að bólusetningar, einkum bólusetningar gegn mislingum, gætu valdið skaða í ákveðnum tilvikum og tekið var mark á áskorunum hans til breskra stjórnvalda um að hætta notkun MMR-bóluefnisins, jókst tortryggni í garð bólusetninga mjög á Bretlandseyjum og víðar, einkum í enskumælandi löndum.

Samkvæmt því sem segir í tilvitnaðri grein Læknablaðsins frá árinu 2004 varð aldrei ýkja mikil umræða um kenningu Wakefields hér á landi og áhrif hennar því að líkindum sáralítil. Rannsóknarniðurstöður Ýmis Óskarssonar frá árinu 2014 benda til hins sama. Þess ber þó að geta að þar sem ekki var safnað tölum um bólusetningar á landsvísu fyrir árið 2005 liggja ekki fyrir nægilega traustar upplýsingar um hugsanleg áhrif fölsunar Wakefields hér á landi. Ljóst er að mjög dró úr mislingabólusetningum í Danmörku árin 2002 og 20037 og fóru þær niður í 16% árið 2003. Mun þar einkum um að kenna áhrifum frá falsgrein Wakefields.

Jóhanna Sigurðardóttir alþingismaður bar fram fyrirspurn á 127. löggjafarþingi (þskj. 680) til heilbrigðisráðherra þar sem spurt var um möguleg tengsl bólusetningar og einhverfu með skírskotun til umræðunnar í Bretlandi. Jón Kristjánsson heilbrigðisráðherra svaraði því til að ekki væri ástæða til að ætla að bólusetning gegn mislingum, rauðum hundum og hettusótt sem gefin er í einni sprautu tengist einhverfu" og vísaði til erlendra og innlendra rannsókna sem hefðu leitt þetta í ljós. Er þessi afstaða íslenskra heilbrigðisyfirvalda til hinnar þrígildu MMR-bólusetningar óbreytt frá því að Jón Kristjánsson lýsti henni á Alþingi í febrúar árið 2002.

Ónæmisaðgerðir, þakning og hjarðónæmi.

Ónæmisaðgerðir eru gerðar í því skyni að veita vörn gegn tilteknum sjúkdómum og eru gjarnan taldar einhver mikilsverðasti ávinningur læknavísinda og skipulegrar almennrar heilsugæslu enda hefur tekist með þessu móti að útrýma skæðum sjúkdómum úr mörgum samfélögum og halda öðrum svo í skefjum að áhrif þeirra eru hverfandi lítil miðað við það sem áður gerðist.

Sé hlutfall bólusettra af heildarmannfjölda tiltekins samfélags – þakning – nægilega hátt myndast svokallað hjarðónæmi sem felur það í sér að einstaklingar sem ekki eru ónæmir njóta verndar hinna gegn smitsjúkdómum þar sem hlutfall ónæmra er nægilega hátt til þess að tiltekinn sjúkdómur verður ekki að faraldri þótt hann stingi sér niður.8 Bólusetningar eru þannig ekki einkamál hvers og eins heldur skiptir útbreiðsla þeirra alla borgara tiltekins samfélags máli og eru þær sérstaklega mikilvægar fyrir þá einstaklinga sem einhverra hluta vegna geta ekki tekið bólusetningu sjálfir og eru því háðir þeirri vernd sem ónæmisvörn annarra veitir þeim.

Hlutfall bólusettra á Norðurlöndum er hátt þótt þar sé hvergi lagaskylda að láta börn undirgangast slíkar forvarnir gegn smitsjúkdómum. Fræðsla, framboð, gott aðgengi og eftir
fylgni heilbrigðisstarfsfólks hefur hingað til verið talin heppilegasta leiðin til að tryggja þakningu og hjarðónæmi sem heilbrigðisyfirvöld hafa talið viðunandi. Mislingatilfelli á fyrstu vikum þessa árs hafa orðið tilefni til umræðna um það hvort nóg sé að gert og hvort hjarðónæmi gagnvart bráðsmitandi sjúkdómum kunni að vera í hættu eða jafnvel ekki til. Er þá litið til þess að nokkuð ber á því að foreldrar skirrist við að láta bólusetja börn sín og hefur svo verið frá því að tekið var að nota hið þrígilda bóluefni gegn mislingum, hettusótt og rauð
um hundum í Danmörku árið 1987 þannig að markmið um nægilega þakningu til að tryggja hjarðónæmi, 95%, hafa aldrei náðst.9

Þetta hefur orðið tilefni til hugleiðinga um hvort lögbinda eigi ómæmisaðgerðir á börnum. Þeir sem þessu eru fylgjandi benda á að með því að hafna bólusetningu sé grafið undan sam
félagslegum markmiðum ónæmisaðgerða og einnig geti ákvörðunin orðið til þess að einstak
lingar sem ekki geta varið sig með ónæmisaðgerðum af heilsufarslegum ástæðum, t.d. fólk með lamað ónæmiskerfi vegna krabbameinslækninga, verði útsettir fyrir hættulegan sjúkdóm. Hingað til hafa þessi sjónarmið ekki haft hljómgrunn en þær raddir heyrast frá læknum og ónæmisfræðingum að náist ekki betri árangur með þeim aðferðum sem nú er beitt hljóti að þurfa að endurskoða þær og að réttara sé að aðgerðir sem kann að verða gripið til muni koma eins niður á öllum heldur en að einstakar stofnanir, fyrirtæki eða félög taki að setja eigin reglur um bólusetningar og skilyrða jafnvel þjónustu og samskipti við einstaklinga við það hvort þeir geti framvísað bólusetningarvottorði, svo sem þegar skólar eða dagvistarstofnanir gera tilteknar ónæmisaðgerðir að skilyrði fyrir veru barna þar.

Ýmsar bollaleggingar eru og um ástæður þess að foreldrar hafna bólusetningu fyrir hönd barna sinna. Ljóst þykir að enn gætir áhrifa falsgreinar Andrews J. Wakefield þannig að fólk óttast afleiðingar bólusetninga að tilefnislausu en fleira kemur ugglaust til, svo sem þekk
ingarleysi á ónæmisaðgerðum og gildi þeirra og almennt andvaraleysi. Einnig er nefnt að þar sem alllangt er um liðið síðan bráðsmitandi sjúkdómur á borð við mislinga gekk í faraldri um Norðurlönd þekki yngra fólk þar um slóðir ekki til hinna alvarlegu afleiðinga sem þessi sjúk
dómur getur valdið og telji hann miklu meinlausari en raun er á. Á það við um fleiri smitsjúk
dóma sem nú er bólusett gegn.

Full ástæða er til að vekja athygli á gildi ónæmisaðgerða meðal almennings á Íslandi, kanna framkvæmd þeirra og gera úrbætur þar sem þeirra er þörf.