145. löggjafarþing 2015–2016.

Þingskjal 1433 — 676. mál.

2. umræða.

Nefndarálit með breytingartillögu

um frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008,

með síðari breytingum (hámarksgreiðslur sjúkratryggðra og þjónustustýring).

Frá velferðarnefnd.

Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Ásu Þórhildi Þórðardóttur, Dagnýju Brynjólfsdóttur, Margréti Björk Svavarsdóttur, Steinunni Margréti Lárusdóttur og Vilborgu Ingólfsdóttur frá velferðarráðuneyti, Henný Hinz frá Alþýðusambandi Íslands, Helgu Jóns
dóttur frá Bandalagi starfsmanna ríkis og bæja, Þóru Jónsdóttur frá Barnaheillum, Sindra Valdimarsson frá Félagi íslenskra barnalækna, Aðalbjörgu Finnbogadóttur og Guðbjörgu Pálsdóttur frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Þórunni Hönnu Halldórsdóttur frá Félagi talmeinafræðinga á Íslandi, Önnu Gunnhildi Ólafsdóttur og Hrannar Jónsson frá Geðhjálp, Þórgunni Ársælsdóttur frá Geðlæknafélagi Íslands, Emil Thoroddsen frá Gigtarfélagi Íslands, Þóri Bergmundsson frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands, Jónas Guðmundsson, Odd Steinars
son, Svanhvíti Jakobsdóttur og Þórunni Ólafsdóttur frá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, Önnu Rós Sigmundsdóttur frá Kennarasambandi Íslands, Kristin Tómasson lækni, Baldur Þór Baldvinsson, Hauk J. Ingibergsson og Sigríði J. Guðmundsdóttur frá Landssambandi eldri borgara, Árna Múla Jónasson frá Landssamtökunum Þroskahjálp, Maríu Heimisdóttur og Sigrúnu Guðjónsdóttur frá Landspítala, Dögg Pálsdóttur og Þorbjörn Jónsson frá Lækna
félagi Íslands, Örnu Guðmundsdóttur, Gunnlaug Sigurjónsson og Þórarin Guðnason frá Læknafélagi Reykjavíkur, Hildigunni Hafsteinsdóttur og Jóhannes Gunnarsson frá Neytenda
samtökunum, Gyðu Hjartardóttur og Vigdísi Ósk Häsler Sveinsdóttur frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Fríðu Bragadóttur frá Samtökum sykursjúkra, Ingibjörgu K. Þorsteinsdóttur og Steingrím Ara Arason frá Sjúkratryggingum Íslands og Ellen Calmon frá Öryrkjabanda
lagi Íslands.

Umsagnir bárust frá Alþýðusambandi Íslands, Bandalagi starfsmanna ríkis og bæja, Barnaheillum, Einari Jónssyni, Félagi íslenskra barnalækna, Félagi íslenskra hjúkrunar
fræðinga, Félagi talmeinafræðinga á Ísland, Geðhjálp, Geðlæknafélagi Íslands, Gigtarfélagi Íslands, Heilbrigðisstofnun Vesturlands, Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, Kennara
sambandi Íslands, Kristni Tómassyni lækni og Tómasi Zoëga yfirlækni sameiginlega, Land
spítala, Landssambandi eldri borgara, Landssamtökunum Þroskahjálp, Láru Höllu Maack geðlækni, Læknafélagi Íslands, Læknafélagi Reykjavíkur, Mannréttindaskrifstofu Íslands, Neytendasamtökunum, Persónuvernd, Peter Holbrook tannlækni, Sambandi íslenskra sveitar
félaga, Samtökum sykursjúkra, Sjúkratryggingum Íslands, umboðsmanni barna og Öryrkja
bandalagi Íslands.

Efni og markmið frumvarpsins.

Með frumvarpinu eru lagðar til ferns konar breytingar á ákvæðum laga um sjúkratrygg
ingar, nr. 112/2008, um greiðslur sjúkratryggðra fyrir heilbrigðisþjónustu. Í fyrsta lagi að gjald fyrir heilsugæslu megi vera hærra ef sjúkratryggður sækir þjónustuna á aðra heilsu
gæslustöð eða til annars heimilislæknis en hann er skráður hjá. Því er ætlað að hvetja sjúkra
tryggða til að sækja þjónustuna þangað sem þeir eru skráðir. Í öðru lagi að gjald fyrir þjón
ustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra megi vera hærra ef hún er sótt án tilvísunar frá heilsugæslustöð eða heimilislækni. Því er ætlað að stuðla að því að heilsugæslan verði jafnan fyrsti viðkomustaður sjúklinga. Í þriðja lagi að ráðherra ákveði þak á mánaðarlegar greiðslur sjúkratryggðra fyrir tilgreinda heilbrigðisþjónustu. Greiðslur sjúkra
tryggðra myndi afsláttarstofn sem flytjist á milli mánaða og reiknist upp í þak á mánaðar
legum greiðslum. Því er ætlað að jafna heilbrigðiskostnað sjúklinga og koma í veg fyrir að einstakir sjúklingar þurfi að bera mjög mikinn kostnað auk þess að draga úr kostnaðarsveifl
um. Í fjórða lagi að sjúkratryggingastofnunin starfræki gagnagrunn með upplýsingum um greiðslur sjúkratryggðra til að unnt sé að reikna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga.

Frumvarpið byggist á vinnu nefndar sem var falið að kanna hvort hægt væri að fella læknis-, lyfja-, rannsóknar- og sjúkraþjálfunarkostnað og annan heilbrigðiskostnað undir eitt niðurgreiðslu- og afsláttarfyrirkomulag. Formaður nefndarinnar var Pétur H. Blöndal.

Með frumvarpinu fylgja drög að reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Þar er gert ráð fyrir því að börn með tilvísun frá heilsugæslu- eða heimilislækni greiði ekkert gjald fyrir komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngu
deild sjúkrahúsa. Mánaðarleg hámarksgreiðsla fyrir heilbrigðisþjónustu verði almennt 33.600 kr., en 22.400 kr. fyrir aldraða, öryrkja, börn og einstaklinga með umönnunarkort.

Tilvísanir.

Heimild frumvarpsins til að ákveða hærra gjald fyrir þjónustu sjálfstætt starfandi heil
brigðisstarfsmanna ef hún er sótt án tilvísunar frá heilsugæslustöð eða heimilislækni var gagnrýnd. Heilsugæslustöðvar væru misburðugar og á sumum stöðvum væri biðtími eftir viðtali langur. Stundum væri ljóst hvaða þjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanns sjúklingur þyrfti og þá fæli viðtal hjá heilsugæslu í sér óþarfa fyrirhöfn og kostnað. Margir lýstu þó þeirri skoðun að stefna ætti að því að heilsugæslan yrði jafnan fyrsti viðkomustaður sjúklinga, enda almennt litið svo á að hún sé best til þess fallin að beina sjúklingum í rétta þjónustu. Oft getur heilsugæslan einnig veitt fullnægjandi þjónustu.

Nefndin telur æskilegt að lög um sjúkratryggingar styðji við heilsugæsluna sem fyrsta viðkomustað í heilbrigðiskerfinu með því að gera ráð fyrir tilvísunum þaðan, þótt fyrir liggi að hana þurfi að efla. Nefndin bendir á að um heimildarákvæði er að ræða sem verður útfært í reglugerð. Tekið verður mið af því að þarfir sjúklinga eru mismunandi og ekki alltaf tilefni til að leita til heilsugæslu áður en farið er til sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanns. Nefndin leggur áherslu á að ferlið verði sem einfaldast og skilvirkast fyrir sjúklinga, m.a. með því að boðið verði upp á síma- og vefþjónustu eftir því sem kostur er á.

Nefndin bendir einnig á að þegar er í 2. mgr. 19. gr. laganna heimild fyrir ráðherra til að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga fyrir þjónustu sérgreinalækna skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslu- eða heimilislæknis. Heimild frumvarpsins gengur skemur hvað þjónustu sérgreinalækna varðar.

Í fyrrnefndum drögum að reglugerð er gert ráð fyrir að fyrst um sinn verði heimildinni að
eins beitt um þjónustu sérgreinalækna við börn. Komur til barnalækna 2015 voru alls 47.264 og árið áður 55.820. Heildarútgjöld vegna komu til barnalækna 2014 voru um 596 millj. kr. og þar af námu greiðslur sjúklinga tæpum 53 millj. kr. Vonir standa til að heilsugæslan geti mætt þörfum hluta hópsins og að fjármunir vegna þess hóps geti nýst í þjónustu á hennar vegum.

Bent var á að eðlilegt væri að heimildin næði einnig til þjónustu sérfræðilækna á sjúkra
húsum til að gæta jafnræðis gagnvart sjálfstætt starfandi sérfræðilæknum. Nefndin leggur til viðbót þess efnis við 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna.

Heimild frumvarpsins til að taka hærra gjald ef sjúkratryggður sækir þjónustuna á aðra heilsugæslustöð eða til annars heimilislæknis en hann er skráður hjá var einnig gagnrýnd. Af hálfu velferðarráðuneytis kom fram að heimildinni væri ætlað að stuðla að því að fjármagn til reksturs heilsugæslustöðva endurspeglaði sem best sjúklingahóp þeirra. Nefndin leggur því ekki til breytingu á heimildinni.

Heilsugæslan.

Fram kom fyrir nefndinni að fyrirhugaðar væru ráðstafanir til að styrkja heilsugæsluna. Í tillögu til þingsályktunar um fjármálaáætlun fyrir árin 2017-2021, sem nú er í þinglegri meðferð (740. mál), er ráðgert að framlög til heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahúsa aukist um nálægt 4,6 milljarða kr. að raunvirði frá og með árinu 2016 eða sem svarar til ríflega 12% raunvaxtar. Í því fælist nokkurt svigrúm til eflingar heilsugæslunni. Áformað er að fjölga heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu um þrjár í lok þessa árs eða byrjun næsta árs.

Unnið er að margvíslegum tæknilegum breytingum. Áfram verður unnið að samtengdri rafrænni sjúkraskrá sem er þegar langt komin. Flestar heilsugæslustöðvar á höfuðborgar
svæðinu hafa tengst vefsíðunni heilsuvera.is þar sem almenningur getur nálgast upplýsingar og fengið þjónustu með rafrænum hætti, svo sem vegna tímapantana og endurnýjunar lyfja
ávísana. Á næstu mánuðum verður opnuð réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands þar sem ein
staklingar geta séð og breytt skráningu sinni á heilsugæslustöð. Þá er unnið að því að koma á fót sameiginlegri símaráðgjöf fyrir landið allt.

Nefndin telur þó ljóst að fyrir gildistöku laganna þarf frekari ráðstafanir til að búa heilsu
gæsluna undir aukin verkefni, m.a. með fjölgun lækna, einkum heimilislækna, og hjúkrunar
fræðinga. Þær ráðstafanir kalla á aukið fjármagn til heilsugæslunnar.

Greiðsluþátttaka.

Gagnrýnt var að greiðsluþátttökukerfi frumvarpsins næði ekki til allrar heilbrigðisþjón
ustu. Tannlækningar, sálfræðiþjónusta, ferðakostnaður og hjálpartæki féllu t.d. utan kerfisins. Nefndin telur æskilegt að allur kostnaður af heilbrigðisþjónustu og lyfjum falli undir eitt greiðsluþátttökukerfi. Með frumvarpinu er sjúkra-, iðju- og talþjálfun felld undir almenna kerfið og stefnt er að því fella fleiri tegundir heilbrigðisþjónustu þar undir. Nefndin telur frumvarpið því marka rétta stefnu í þessu efni, en til að stíga skrefið til fulls þarf að auka verulega fjárveitingar til málaflokksins.

Að mati nefndarinnar er fyrirhugað hámarksgjald samkvæmt drögum að reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu of hátt, einkum í ljósi þess að það nær ekki til alls heilbrigðiskostnaðar. Til að lækka hámarksgjaldið þarf aukið fé.

Í 8. málsl. 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar kemur fram að gjald fyrir lyf skuli vera lægra hjá m.a. öryrkjum. Á grundvelli 2. tölul. 1. mgr. 3. gr. laga um sjúkratrygg
ingar og 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, hefur það ákvæði náð til endurhæfingarlífeyrislega. Með hliðsjón af því gerir nefndin ráð fyrir að 3. málsl. 2. mgr. 3. tölul. 1. gr. frumvarpsins, sem kveður á um lægra hámarksgjald fyrir m.a. öryrkja, muni einnig taka til endurhæfingarlífeyrisþega. Nefndin telur það sérlega mikilvægt enda gæti það komið niður á starfshæfni endurhæfingarlífeyrisþega til framtíðar þyrftu þeir að fresta því að leita heilbrigðisþjónustu vegna kostnaðar.

Fjármögnun.

Að mati nefndarinnar kallar frumvarpið á aukið fjármagn, bæði til að styrkja heilsu
gæsluna og vegna nýs greiðsluþátttökukerfis.

Heilbrigðisráðherra kom á fund nefndarinnar við lokayfirferð málsins til að ræða fjárhags
hlið þess. Ráðherra greindi frá áformum um styrkingu heilsugæslunnar í aðdraganda gildis
töku laganna, þegar á þessu ári, til að búa hana undir aukin verkefni. Fjölga ætti læknum og hjúkrunarfræðingum hjá heilsugæslunni. Einnig ætti að styrkja enn frekar sálfræðiþjónustu heilsugæslunnar til samræmis við nýsamþykkta stefnu og aðgerðaáætlun í geðheilbrigðis
málum til fjögurra ára. Kostnaður við þessar ráðstafanir er áætlaður á bilinu 300−400 millj. kr. Jafnframt stendur til að greiðsluþátttaka sjúklinga verði minni en ráðgert var í fyrrnefnd
um drögum að reglugerð. Endanlegar tölur ráðast af fjárlögum næsta árs en miðað er við að almennar hámarksgreiðslur sjúkratryggðra verði ekki hærri en 50.000 kr. á ári.

Nefndin fagnar yfirlýsingu ráðherra og telur sig hafa fullvissu fyrir því að auknir fjármun
ir komi til í fjáraukalögum þessa árs og fjárlögum ársins 2017 sem leiði til þess að heilsu
gæslan verði styrkt og almennar hámarksgreiðslur sjúkratryggðra verði ekki hærri en 50.000 kr. á ári.

Gildistaka.

Þær breytingar sem lagðar eru til í frumvarpinu kalla á nokkurn undirbúning, þar á meðal við eflingu heilsugæslunnar, uppfærslu hugbúnaðar og breytingar á stjórnvaldsfyrirmælum. Nefndin leggur því til að lögin taki gildi 1. febrúar 2017 til að rúm gefist til undirbúnings.

Nefndin leggur til að frumvarpið verði samþykkt með eftirfarandi

BREYTINGU:

1.	Við 1. gr.

a.	Við bætist nýr töluliður sem verði 2. tölul., svohljóðandi: Við 2. tölul. 1. mgr. bætist nýr málsliður, svohljóðandi: Heimilt er að ákveða að gjald fyrir þjónustu sérfræði
lækna skuli vera lægra ef sjúkratryggður sækir þjónustuna með tilvísun frá heilsu
gæslustöð eða heimilislækni.

b.	Í stað orðsins hærra" í 1. málsl. 2. tölul. komi: lægra.

c.	Í stað orðanna án tilvísunar" í 1. málsl. 2. tölul. komi: með tilvísun.

d.	Í stað tilvísunarinnar 1.–4. tölul. 1. mgr." í 1., 2. og 3. mgr. 3. tölul. komi: 17.–19. gr. og 21.–22. gr.

e.	Í stað tilvísunarinnar 2. mgr." í 1. og 3. mgr. 3. tölul. komi: 3. mgr.

2.	Í stað tilvísunarinnar sbr. 1.–4. tölul. 1. mgr. 29. gr." í 2. mgr. 2. gr. komi: vegna heil
brigðisþjónustu sem fellur undir hámarksgreiðslur sjúkratryggðra, sbr. 3. mgr. 29. gr.

3.	3. gr. orðist svo:

Lög þessi öðlast gildi 1. febrúar 2017.

Steingrímur J. Sigfússon ritar undir álit þetta með fyrirvara. Ólína Kjerúlf Þorvarðardóttir var fjarverandi við afgreiðslu málsins en ritar undir álit þetta skv. 4. mgr. 18. gr. starfsreglna fyrir fastanefndir Alþingis. Birgitta Jónsdóttir, sem sat sem áheyrnarfulltrúi í nefndinni, er samþykk áliti þessu með fyrirvara.

Alþingi, 1. júní 2016.

Sigríður Ingibjörg Ingadóttir,

form.	Unnur Brá Konráðsdóttir, frsm.	Ásmundur Friðriksson.
Elsa Lára Arnardóttir.	Ólína Kjerúlf Þorvarðardóttir.	Páll Valur Björnsson.
Ragnheiður Ríkharðsdóttir.	Silja Dögg Gunnarsdóttir.	Steingrímur J. Sigfússon, með fyrirvara.