132. löggjafarþing 2005–2006.

Þskj. 1346 — 792. mál.

Nefndarálit

um frv. til l. um breyt. á l. nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Frá minni hluta heilbrigðis- og trygginganefndar.

Minni hluti heilbrigðis- og trygginganefndar telur að með þessu frumvarpi sé farið inn á varhugaverða braut til að festa í sessi tvöfalt heilbrigðiskerfi, eitt fyrir hina efnameiri og annað fyrir þá efnaminni. Þetta getur minni hlutinn ekki sætt sig við.

Eins og segir í greinargerð frumvarpsins er þetta frumvarp lagt fram í beinu sambandi við þá stöðu sem blasti við þegar hjartalæknar sögðu sig frá samningi við Tryggingastofnun ríkis
ins og í tengslum við hið nýja tilvísanakerfi sem heilbrigðisráðherra setti á fót í kjölfar þess 1. apríl sl.

Útfærslan á því tilvísanakerfi sem heilbrigðisráðherra setti á fót með reglugerð 1. apríl sl. er hins vegar óskynsamleg og ósanngjörn. Fjölmargir hafa lýst yfir efasemdum sínum um þetta nýja fyrirkomulag.

Nýja kerfi ríkisstjórnarflokkanna, sem hér er verið að festa enn betur í sessi, gerir ráð fyrir að viðkomandi sjúklingur geti fengið niðurgreiðslu ríkisins á heilbrigðisþjónustu hjartalækna leiti hann til heimilislæknis áður en hann fer til hjartalæknis. Ólíkt öðrum hugmyndum sem hafa heyrst í gegnum árin um tilvísanakerfi er hér ekki um að ræða samningsbundna lækna. Hér er sömuleiðis gert ráð fyrir læknastétt sem mun búa við frjálsa gjaldskrá.

Það eru því margs konar gallar og hættur við hið nýja fyrirkomulag ríkisstjórnarflokkanna í heilbrigðismálum.

Tvöfalt kerfi.

Í fyrsta lagi mismunar þetta kerfi sjúklingum eftir efnahag og skerðir aðgengi þeirra að nauðsynlegri þjónustu hjartalækna. Samkvæmt þessu fyrirkomulagi geta efnameiri sjúklingar farið beint til hjartalæknis og fengið þjónustuna strax með því að greiða sjálfir fyrir hana fullu verði. Þar sem hjartalæknar eru samningslausir hafa þeir frjálsa gjaldskrá og geta því rukkað það verð sem þeir kjósa. Því er ekkert sem kemur í veg fyrir að efnameiri sjúklingar séu tekn
ir fram fyrir í röðinni eftir þjónustu á kostnað hinna efnaminni.

Sömuleiðis eru vissar líkur á því að svipuð staða skapist í þjónustu hjartalækna og er í tannlæknaþjónustu við börn og eldri borgara. Í tannlæknaþjónustunni verða til tvenns konar gjaldskrár, þar sem við höfum annars vegar svokallaða ráðherragjaldskrá, sem er sú niður
greiðsla sem ráðherra er tilbúinn að veita í málaflokkinn og hins vegar hin raunverulega gjaldskrá, sem læknirinn rukkar eftir. Mismuninn, sem getur aukist með tímanum, greiða síðan sjúklingar.

Vert er að muna að hér er um að ræða heila stétt sérfræðilækna sem er án samnings og býr við þetta nýja fyrirkomulag en ekki einstaka lækni, eins og hefur stundum tíðkast, þannig að sjúklingar hafa ekkert val.

Forsvarsmenn sjúklinga hjá Hjartaheillum, landssamtökum hjartasjúklinga, og SÍBS, ásamt Félagi eldri borgara í Reykjavík og formanni félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, hafa allir talið að þetta nýja fyrirkomulag ríkisstjórnarflokkanna leiði til tvöfalds kerfis í heilbrigðis
kerfinu sem mismunar eftir efnahag.

Eykur kostnað og óhagræði sjúklinga.

Í öðru lagi eykur þetta nýja fyrirkomulag kostnað og óhagræði fyrir þorra sjúklinga og sér
staklega þá efnaminni. Þeir sjúklingar sem fara tilvísanaleiðina þurfa að fara á þrjá staði til að fá þjónustu hjartalækna en hinum efnameiri, sem vilja greiða fyrir þjónustuna að fullu, nægir að fara á einn stað.

Til að njóta þjónustu hjartalækna þarf almenningur að fara fyrst til heimilislæknis til að fá tilvísun á hjartalækni, síðan að fara til hjartalæknisins og loks til Tryggingastofnunar ríkis
ins til að fá endurgreiðsluna. Hefji sjúklingur leiðangur sinn hjá öðrum sérfræðilækni verður hann að fara á fjóra staði til að geta nálgast þjónustu hjartalæknis, þar sem aðrir sérfræði
læknar en heimilislæknar mega ekki vísa sínum sjúklingum á hjartalækni.

Í þessu ferli verður sjúklingurinn því fyrir auknum kostnaði og óþægindum. Hjartaheill hafa bent á að fyrir eldri borgara, öryrkja og einstaklinga án bíls getur þetta þýtt að taka þurfi sex til átta leigubíla til að fá nauðsynlega heilbrigðisþjónustu og niðurgreiðslu. Einnig var bent á að þetta fyrirkomulag gæti jafnvel leitt til þess að fólk veigraði sér við að sækja sér þjónustu hjartalækna.

Jafnframt þurfa krónískir hjartasjúklingar að leita eftir nýrri tilvísun frá heilsugæslulækni á fjögurra mánaða fresti, sem aftur eykur óhagræðið fyrir alla aðila.

Eykur tvítekningu.

Í þriðja lagi hefur verið bent á að þetta nýja kerfi muni auka skriffinnsku, kostnað og tví
tekningu í kerfinu. Það er að segja að ákveðnar rannsóknir og hluti viðtala verði nú bæði framkvæmdar hjá viðkomandi heilsugæslulækni og hjá hjartalækni þegar þangað er komið. Þetta mun að sjálfsögðu auka heildarkostnaðinn í kerfinu. Formaður Félags hjartalækna hefur sagt að þetta nýja kerfi verði án vafa dýrara fyrir hið opinbera.

Bara bundið við heilsugæslulækna.

Í fjórða lagi er einungis gert ráð fyrir að heilsugæslulæknir geti vísað á hjartalækna. Hins vegar eru fjölmargir aðrir sérfræðilæknar sem hafa getu, þekkingu, þörf og aðstöðu til að vísa viðkomandi sjúklingum áfram til hjartalæknis. Í því sambandi hafa verið nefndir lungnalækn
ar, taugalæknar, öldrunarlæknar, lyflæknar og svæfingalæknar. Þetta eru allt læknar sem gætu sinnt hjartasjúklingum en hafa hins vegar samkvæmt hinu nýja fyrirkomulagi ríkisstjórnar
flokkanna ekki rétt til að vísa sínum sjúklingum til hjartalækna.

Forsvarsmaður Læknafélags Reykjavíkur benti á fundi nefndarinnar á að með þessu nýja kerfi væri verið að skerða hluta af lækningaleyfi sérfræðilækna með því að takmarka þeirra rétt til að vísa sínum sjúklingum til hjartalækna.

Aukið álag á heilsugæsluna.

Í fimmta lagi hafa heyrst vissar efasemdir um getu heilsugæslunnar til að taka við þessu nýja hlutverki. Fyrir einu ári voru um 10.000–12.000 einstaklingar á höfuðborgarsvæðinu án heimilislæknis. Nú telur forstjóri Heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu að þessi fjöldi sé um 5.000 manns.

Það er því ljóst að mjög stór hópur fólks er án heimilislæknis og sömuleiðis er ljóst að margar heilsugæslustöðvar eru nú þegar undir miklu álagi og í raun sprungnar. En þrátt fyrir það ætlar ráðherrann sér ekkert að mæta nýju hlutverki heilsugæslunnar með því að styrkja hana með einhverjum hætti.

Beint inn á dýrasta þjónustustigið.

Í sjötta lagi bentu forsvarsmenn Landspítalans á fundi nefndarinnar á að hið nýja fyrir
komulag gæti haft áhrif á streymi sjúklinga á bráðasvið Landspítalans, þ.e. að sjúklingar mundu hugsanlega leita beint til spítalans eftir þjónustunni í stað þess að fara allt tilvísana
ferlið. Þá kæmi upp sú staða að sjúklingar leituðu á dýrasta svið þjónustunnar, sem allir eru sammála um að þurfi að draga úr.

Engar samningsskyldur.

Í sjöunda lagi er ekki gert ráð fyrir neinu samningssambandi milli læknanna og hins opin
bera. Við það verða ýmsar samningsskyldur hins opinbera gagnvart læknunum ekki fyrir hendi. Samningsbundinn læknir getur t.d. ekki rukkað sjúkling um hvaða upphæð sem er eigi niðurgreiðsla hins opinbera að vera fyrir hendi. Samningslaus læknir getur hins vegar gert það. Samningsbundinn læknir hefur sömuleiðis verið bundinn ákveðnum kröfum um eftirlit og upplýsingagjöf til Tryggingastofnunar, ásamt skyldum um að senda læknabréf o.s.frv.

Drepur samningahvatann.

Í áttunda lagi mun þetta frumvarp, sem á að sníða meintan agnúa af hinu vonda tilvísana
kerfi heilbrigðisráðherra, draga allverulega úr hvata samningsaðila til að semja. Í ljós hefur komið að eftir að þetta kerfi var sett á fót 1. apríl sl. hefur enginn samningafundur verið hald
inn á milli hjartalækna og samninganefndar heilbrigðisráðuneytisins.

Fordæmi fyrir aðrar stéttir.

Í níunda lagi hefur verið bent á að þetta mál muni skapa fordæmi fyrir aðrar sérfræðistéttir. Hjartalæknar voru samningsbundnir þegar ríkjandi ástand skapaðist en kusu að segja sig frá þeim samningi, enda höfðu þeir umsaminn þriggja mánaða uppsagnarfrest. Með því að festa þetta kerfi í sessi erum við því að bjóða þeirri hættu heim að aðrar sérfræðilæknastéttir fari sömu leið þegar þeirra einingamarki er náð í haust. Við getum því staðið uppi með fjöldann allan af sérfræðigreinum sem verða ekki samningsbundnar við hið opinbera, hafi frjálsa gjald
skrá, geti rukkað hvaða verð sem er og tekið sjúklinga í hvaða röð sem er án nokkurra samn
ingsskuldbindinga.

Heildarkostnaður hins opinbera eykst.

Í tíunda lagi má ætla að heildarkostnaður hins opinbera hækki við þetta fyrirkomulag. Á meðan stuðst var við samningaleiðina gat ráðherra ákveðið þá heildarupphæð sem átti að fara í niðurgreiðslu þjónustunnar og mynduðust afsláttarkjör þegar ákveðnum einingafjölda var náð.

Í þessu kerfi ráðherrans getur sjúklingur hins vegar aðeins valið tilvísanaleiðina til að eiga rétt á niðurgreiðslu frá hinu opinbera. Þar sem eftirspurnin eftir þjónustu hjartalækna verður áfram til staðar mun hið opinberra vera skyldugt til að greiða fyrir alla þá þjónustu sem hjartasjúklingar leita sér, svo fremi sem þeir fara fyrst til heilsugæslunnar og fá tilvísun. Sú upphæð getur verið talsvert hærri en sú sem samningaleiðin mundi kosta hið opinbera. Þetta nýja kerfi er sömuleiðis stjórnlausara en sú leið að semja við sérfræðistéttirnar í heilbrigðis
kerfinu.

Aðrar leiðir færar.

Að lokum hefur verið bent á að svipuð staða, þar sem sérfræðilæknar segja sig af samningi við Tryggingastofnun, hefur komið upp áður. Hins vegar hefur slíkum deilum ætíð lokið með samningum og hefur greiðsluréttur almennings verið tryggður með afturvirkri reglugerð ráð
herra. Það er óskiljanlegt að nýr heilbrigðisráðherra skuli ekki reyna samningsleiðina til þrautar eins og fyrirrennarar hans hafa allir gert og leysi síðan vandann með reglugerð þegar samningar eru í höfn. Í stað þess ákveða ríkisstjórnarflokkarnir að fara í vanhugsaða tilrauna
starfsemi með almannatryggingakerfi sem getur haft mjög alvarlegar afleiðingar í för með sér og erfitt getur reynst að snúa við.

Ríkisstjórnarflokkarnir eru með þessu frumvarpi að festa í sessi kerfi sem mismunar fólki eftir efnahag og eykur heildarkostnaðinn fyrir hið opinbera og sérhvern einstakling.

Auk þess eru áhöld um að reglugerð ráðherra um kerfi þetta hafi raunverulega stoð í lög
um.

Alþingi, 1. júní 2006.

Ágúst Ólafur Ágústsson,

frsm.

Ásta R. Jóhannesdóttir.

Guðrún Ögmundsdóttir.

Steingrímur J. Sigfússon,

með fyrirvara.

Fylgiskjal.

Stjórnir SÍBS og Hjartaheilla mótmæla.	Varhugaverð reglugerð.

(7. apríl 2006.)

Stjórnir SÍBS og Hjartaheilla mótmæla harðlega ákvæðum reglugerðar frá 31. mars 2006 um tilvísunarskyldu til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna þjónustu sjálfstætt starf
andi sérfræðinga í hjartalækningum. Jafnframt er eindregið hvatt til að gengið verði til samn
inga við sjálfstætt starfandi hjartalækna nú þegar.

Þessi áskorun var send heilbrigðisráðherra og öðrum viðkomandi 6. apríl sl.

Hér á eftir fer rökstuðningur formanna félaganna fyrir málinu:

Ofangreind reglugerð hefur það í för með sér að ef sjúklingur vill fá heimsókn til hjarta
sérfræðings greidda þarf hann fyrst að heimsækja heimilislækni. Hann metur þörf viðkomandi sjúklings fyrir aðstoð hjartasérfræðings og gefur út tilvísun ef hann telur að þörf sé á heim
sókn til sérfræðingsins. Ef sjúklingurinn fer hins vegar beint til sérfræðings þarf hann að greiða heimsóknina að fullu sjálfur.

Við teljum að öryggi hjartasjúklinga geti verið stefnt í hættu með tilkomu reglugerðarinn
ar. Þá skapast af þessari breytingu óhagræði þar sem heimilislæknirinn verður milliliður yfir í heimsókn til hjartasérfræðings. Í þessu sambandi má benda á að margra daga bið getur verið á viðtalstíma hjá heimilislækni og nokkuð skortir á að allir hafi heimilislækna. Þá teljum við hættu á að framkvæmd reglugerðarinnar leiði af sér kostnaðarauka bæði fyrir sjúklinga og ríkisvaldið.

Stór hluti samskipta hjartalækna og sjúklinga þeirra felst í reglubundnu og nauðsynlegu eftirliti án milligöngu annarra lækna. Reglugerðin er hamlandi fyrir þessi samskipti.