132. löggjafarþing 2005–2006.

Þskj. 1369 — 792. mál.

Nefndarálit

um frv. til l. um breyt. á l. nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Frá meiri hluta heilbrigðis- og trygginganefndar.

Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund Vilborgu Hauksdóttur og Svein Magnússon frá heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneyti, Kristján Guðjónsson frá Trygg
ingastofnun ríkisins, Jóhannes Gunnarsson og Magnús Pétursson frá Landspítala – háskóla
sjúkrahúsi, Lúðvík Ólafsson frá Heilsugæslunni í Reykjavík, Sigurbjörn Sveinsson og Gunnar Ármannsson frá Læknafélagi Íslands, Sigurð Böðvarsson frá Læknafélagi Reykjavíkur, Stefaníu Björnsdóttur og Margréti Margeirsdóttur frá Félagi eldri borgara, Harald Finnsson frá Hjartaheillum og Helga Hróðmarsson frá SÍBS.

Umsagnir bárust frá Læknafélagi Íslands, Landspítala – háskólasjúkrahúsi, Landssambandi eldri borgara, Tryggingastofnun ríkisins, Læknafélagi Reykjavíkur, Æðaskurðlæknafélagi Íslands, Félagi íslenskra öldrunarlækna og Félagi eldri borgara.

Að meginefni felst í frumvarpinu breyting á skilgreiningu laga nr. 117/1993, um al
mannatryggingar, á sjúkratryggingu og gerir það ráð fyrir að hún sé skilgreind þannig að hún taki til heilbrigðisþjónustu, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sem sé veitt á kostnað ríkisins samkvæmt lögum eða reglugerðum eða með greiðsluþátttöku ríkisins samkvæmt samningum. Ákvæði 36. gr. laganna hefur verið túlkað með þeim hætti í tilvikum þjónustu sérgreinalækna og eftir atvikum annarra heilbrigðisstétta að forsenda sjúkratryggingar (og greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins) sé gildur samningur um slíka þjónustu milli ríkisins og sér
greinalækna. Frumvarpinu er ætlað að skjóta styrkari stoðum undir þá túlkun að eingöngu sé um greiðsluþátttöku ríkisins að ræða þegar samningur við viðkomandi lækni sé fyrir hendi.

Þá er lagt til að aldursmörk barna sem sjúkratryggð eru með foreldrum sínum verði miðuð við börn yngri en 18 ára í stað barna yngri en 16 ára samkvæmt gildandi lögum sem er til samræmis við raunverulega framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt reglugerðum þar um frá því að lögræðisaldur var hækkaður í 18 ár.

Tillögur meginefnis frumvarpsins tengjast aðgerðum sem gripið var til í því skyni að tryggja rétt almennings til sjúkratrygginga við uppsögn sérfræðinga í hjartalækningum á samningi Læknafélags Reykjavíkur og samninganefndar heilbrigðis- og tryggingamála
ráðherra, sem m.a. tekur til verka sem unnin eru á einkastofum sérfræðinga sem taka verk
takagreiðslur fyrir unnin verk og Tryggingastofnun ríkisins sér um að greiða. Til að tryggja sjúkratryggingaréttinn og endurgreiðslu kostnaðar sjúklinga við þjónustu sérfræðinga í hjarta
lækningum, þó að samningur sé ekki fyrir hendi, greip heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til þeirrar aðgerðar, með stoð í lokamálsgrein 36. gr. almannatryggingalaga, að setja reglugerð um valfrjálst endurgreiðslukerfi. Í því felst að sjúklingum er beint á heilsugæslustöðar og til heimilislækna sem gefa út beiðnir ef sjúklingar þurfa á þjónustu sérfræðinga í hjartalækn
ingum að halda. Beiðnin tryggir endurgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins og greiðslur til sjúklinga í samræmi við þann samning sem sérfræðingar í hjartalækningum störfuðu eftir en engin greiðsluþátttaka fæst samkvæmt reglugerðinni án beiðni.

Þar sem frumvarpið tengist því að hjartalæknar sögðu sig frá gildandi samningi ræddi nefndin ítarlega á fundum sínum og við gesti aðgerðirnar sem gripið var til og fyrirkomulag reglugerðarinnar, sem tryggir sjúkratryggingarétt almennings við þessar aðstæður, og afleið
ingar og áhrif aðgerðanna. Í þessu samhengi er vert að minna á að við sams konar aðstæður áður er sérfræðingar hafa sagt upp samningi við Tryggingastofnun ríkisins hafa sjúklingar borið kostnað vegna þjónustu viðkomandi sérfræðinga að fullu en fengið endurgreiddan hluta sjúkratryggingar þegar samningar milli viðkomandi lækna og Tryggingastofnunar hafa komist á samkvæmt sérstakri afturvirkri ákvörðun ráðherra. Með reglugerðinni er leitast við að milda áhrif ástandsins á sjúklinga og fá þeir að ákveðnum skilyrðum uppfylltum endurgreiðslu frá Tryggingastofnun ríkisins þegar reikningar eru lagðir fram. Loks vill meiri hlutinn í þessu samhengi árétta að reglugerð ráðherra er fyrst og fremst hugsuð sem tímabundin viðbrögð við erfiðar aðstæður.

Meðal annars komu fram þau sjónarmið, sérstaklega varðandi eldri borgara, að breytingin hefði í för með sér aukinn kostnað, tíma og fyrirhöfn fyrir sjúklinga sem þurfa á þjónustu hjartalækna að halda þar sem þeir þurfa að leita fyrst til heimilislækna til þess að fá beiðni, síðan til hjartalæknis og loks til Tryggingastofnunar ríkisins vegna endurgreiðslu sjúklinga
hlutans. Í því sambandi var m.a. bent á hagræðið sem af því hlytist ef unnt væri að fá beiðni á hjartalækni í gegnum síma án komu til heimilislæknis þegar það ætti við og ef sérfræð
ingarnir póstlegðu eða sendu með rafrænum hætti gögn vegna greiðsluþátttöku fyrir sjúklinga til Tryggingastofnunar ríkisins og endurgreiðsla til sjúklinga yrði að sama skapi rafræn.

Þá var á það bent að með því að heimila eingöngu heimilislæknum að gefa út tilvísanir á hjartalækna væri verið að mismuna læknum og jafnvel rýra lækningaleyfi annarra sérfræðinga auk þess sem þessi takmörkun leiddi til enn lengra ferils sjúklinga þeirra, fleiri ferða og aukins kostnaðar.

Auknu álagi á heilsugæsluna og heimilislækna var sérstakur gaumur gefinn í þessu sam
bandi svo og fjölda sjúklinga á höfuðborgarsvæðinu sem er án heimilislæknis og þeirri bið sem sums staðar er eftir tíma og dæmi eru jafnvel um að sé nokkrir dagar. Fram kom þó að álag hefði aukist minna en ráð var fyrir gert og að heilsugæslan annaði því vel.

Þá voru ræddir þeir hagsmunir sem eru fyrir borð bornir með því að greiðsluþátttaka ríkisins í kostnaði sjúklinga af þjónustu hjartalækna byggist ekki á samningi. Þannig ber Tryggingastofnun ríkisins ekki ábyrgð á faglegu jafnt og fjárhagslegu eftirliti með þjón
ustunni. Þá er ótvíræð skylda til að senda heimilislækni læknabréf ekki heldur fyrir hendi án samnings. Það getur leitt til þess að yfirsýn yfir læknismeðferð sjúklings og á heilsufar hans glatist, það eykur hættu á tvíverknaði og getur stefnt öryggi sjúklinga í voða. Á sama hátt eru hjartalæknar utan samnings óbundnir við gjaldtöku af sjúklingum og frjálsir af því hvernig þeir verðleggja þjónustu sína. Samkvæmt upplýsingum Tryggingastofnunar ríkisins munu þeir hafa hækkað taxta sinn fyrir eina tiltekna rannsókn um rúman helming en nota að öðru leyti svipaða gjaldskrá og meðan þeir voru á samningi en endurgreiðsluhlutur sjúklinga þeirra takmarkast við samninginn. Í þessu samhengi bendir meiri hlutinn á þörfina fyrir að endur
skoða ákvæði laga sem banna heilbrigðisstéttum að auglýsa þjónustu sína. Þegar svo er komið að heilu starfsstéttir hjartalækna til viðbótar tannlæknum starfa utan samninga og verðleggja þjónustu sína með mismunandi hætti er ljóst að neytendur þjónustunnar verða að eiga aðgang að upplýsingum m.a. um verðlagningu hennar.

Þegar lengra líður á árið og frá gildistöku reglugerðarinnar verður að ætla að fyrir liggi þær upplýsingar um komufjölda til hjartalækna og útgjöld Tryggingastofnunar ríkisins að hægt sé að gera nauðsynlegan samanburð og komast að því hver fjárhagsleg áhrif hafi orðið af aðgerðunum í kjölfar uppsagnar hjartalæknanna.

Öllum framangreindum atriðum telur meiri hlutinn vert að gefa ríkan gaum, ekki síst þar sem ýmis teikn eru á lofti um að fleiri sérfræðingar kunni að segja sig frá samningum. Meiri hlutinn áréttar jafnframt það sjónarmið sitt að það fyrirkomulag um sjúkratryggingavernd almennings sem reglugerðin kveður á um eru viðbrögð við og afleiðing af uppsögn eins hóps sérfræðinga á samningi og leggur í þessu samhengi áherslu á gildi samningssambandsins og á samning sem meginreglu um greiðsluþátttöku ríkisins í kostnaði vegna þjónustu sérfræði
lækna. Í þeim tilgangi telur meiri hlutinn vert að árétta aðrar leiðir til að koma á samningi svo sem þá, að undangenginni faglegri og raunhæfri þarfagreiningu, að auglýsa eftir læknum sem áhuga hafa á að starfa á samningi eða bjóða þjónustuna út.

Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt.

Alþingi, 1. júní 2006.

Jónína Bjartmarz,

form., frsm.

Arnbjörg Sveinsdóttir.

Pétur H. Blöndal.

Gunnar Örlygsson.

Guðjón Ólafur Jónsson.