almannatryggingar, 2. umræða.
Virðulegi forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti hv. heilbrigðis- og trygginganefndar um frumvarp til laga um breytingu á almannatryggingalögunum, nr. 117/1993, með síðari breytingum, þskj. 1369, 792. mál.
Í þingskjalinu er greint frá þeim gestum sem komu á fund nefndarinnar og jafnframt taldir upp þeir aðilar sem skiluðu nefndinni umsögn um málið. Gestirnir eru nokkrir en eins og kemur fram í nefndarálitinu voru umsagnirnar kannski heldur færri en lagt var af stað með en leitað var til fjölmargra aðila eftir því að skila okkur áliti sínu á málinu. Það er skemmst frá því að segja að allir sem skiluðu umsögn lýstu yfir stuðningi við frumvarpið eða höfðu að minnsta kosti ekki athugasemdir við það.
Herra forseti. Þar sem hefur verið látið að því liggja að þetta frumvarp sé lagt fram í þeim tilgangi að skjóta lagastoð undir reglugerð ráðherra sem voru viðbrögð vegna uppsagna hjartalækna að samningi við Tryggingastofnun ríkisins, þá tel ég ástæðu til að gera aðeins ítarlegar grein fyrir efni þessa nefndarálits en ella hefði verið, þrátt fyrir að töluvert langt sé liðið á þennan þingfund.
Að meginefni má segja að í þessu frumvarpi felist breyting á skilgreiningu almannatryggingalaganna á því hvað sjúkratrygging er. Skilgreiningin og frumvarpið gerir ráð fyrir því að sjúkratrygging sé skilgreind þannig að hún taki til heilbrigðisþjónustu samanber lög um heilbrigðisþjónustu, sem sé veitt á kostnað ríkisins samkvæmt lögum eða reglugerðum, eða með greiðsluþátttöku ríkisins samkvæmt samningum. Þarna er áherslan á samningana.
En ákvæði 36. gr. laganna, sem þetta frumvarp hreyfir á engan hátt við, hefur verið túlkað með þeim hætti að í tilvikum þjónustu sérgreinalækna og eftir atvikum annarra heilbrigðisstétta, að forsenda sjúkratryggingar og þá jafnframt greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins sé gildur samningur um slíka þjónustu milli ríkisins og sérgreinalækna, lesist annarra heilbrigðisstétta.
Frumvarpinu er ætlað að skjóta styrkari stoðum undir þá túlkun að eingöngu sé um greiðsluþátttöku ríkisins að ræða, þ.e. að Tryggingastofnun ríkisins taki þátt í að greiða hluta af kostnaði þeim sem þjónustan krefur, þegar samningur viðkomandi læknis sé fyrir hendi. Í þessu samhengi er vert að árétta að það sem gerðist þegar hjartalæknar sögðu sig frá samningi þá var samningur ekki lengur fyrir hendi.
Markmiðið með þessu er að skjóta styrkari stoðum undir það kerfi sem við höfum búið við, að Tryggingastofnun ríkisins taki ekki þátt í að greiða kostnað við heilbrigðisþjónustu nema eitthvað af þessu þrennu sé fyrir hendi, þ.e. að lög bjóði, reglugerðir eða það sé á grundvelli samnings við heilbrigðisstéttir, lækna sem sérfræðinga, eða við aðra sérfræðinga á heilbrigðissviði.
Þetta er meginefni þessa frumvarps en jafnframt er í því lagt til að aldursmörk barna sem sjúkratryggð eru með foreldrum sínum verði miðuð við börn yngri en 18 ára en eins og lagatextinn hefur verið þá hefur verið miðað við 16 ára aldur. Þetta er fyrst og fremst til samræmis við raunverulega framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt reglugerðum þar um og þessar reglugerðir voru settar þegar lögræðisaldurinn var hækkaður í 18 ár.
Vissulega tengjast tillögur meginefnis frumvarpsins aðgerðum sem var gripið til til að tryggja rétt almennings til sjúkratrygginga þegar sérfræðingar í hjartalækningum sem voru á samningi við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra sögðu sig af þessum samningi. Þá þurfti að setja reglugerð til að tryggja að almenningur nýtti rétt sinn til sjúkratrygginga, allt svo greiðsluþátttöku almannatrygginga ríkisins.
Til að tryggja þetta og endurgreiðslu kostnaðar sjúklinga við þjónustu sérfræðinga í hjartalækningum greip heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til þeirrar aðgerðar, með stoð í 36. gr. sem ekkert er hreyft við með þessu frumvarpi, að setja reglugerð um valfrjálst endurgreiðslukerfi. Eins og alkunna er felst í því að sjúklingum er beint á heilsugæslustöðvar og til heimilislækna sem gefa út beiðnir ef sjúklingar teljast þurfa á þjónustu hjartalækna að halda. Þessi beiðni er svo grundvöllur undir það að Tryggingastofnun ríkisins greiði sjúklingahlutann til sjúklinga.
Í þessu samhengi er vert að árétta að við sams konar aðstæður áður hefur verið gripið til þess á annan veg en núna var gert, þ.e. sjúklingar fengu engan hlut af kostnaði sínum endurgreiddan fyrr en í þeim tilvikum að ráðherra með einhliða afturvirkri ákvörðun ákvað að þeir skyldu fá endurgreiðsluna og þá löngu seinna, eftir að samningar hefðu komist á. Með þessari reglugerð sem ráðherra setur er verið að leitast við að milda áhrif þessa ástands á sjúklingana. Þá virkar það þannig að að ákveðnum uppfylltum skilyrðum, sem er beiðni frá heimilislækni til hjartalæknis, þá fá þeir sjúklingahlutann endurgreiddan þegar reikningurinn er lagður fram.
Það er rétt að nefna að í áliti meiri hluta heilbrigðis- og trygginganefndar kemur fram það samdóma og samhljóða álit um þessa reglugerð sem viðbrögð við því þegar hjartalæknar sögðu upp samningi, þ.e. meiri hluti nefndarinnar lítur á þetta sem tímabundin viðbrögð við mjög erfiðum aðstæðum sem upp komu innan heilbrigðiskerfisins.
Það var óhjákvæmilegt í vinnu nefndarinnar við þetta frumvarp að fjalla um fleira en frumvarpið og fá þessa reglugerð og ekki síst hvaða áhrif hún hefði haft á þá sem hana varðar. Ég ætla rétt að tæpa á því í örfáum orðum. Það sem kom m.a. fram og varðar sérstaklega eldri borgara er að þetta hefur þýtt aukinn kostnað, tíma og fyrirhöfn fyrir sjúklinga. Er það sérstaklega bagalegt þegar eldri borgarar eiga í hlut vegna þess að eins og þetta fyrirkomulag er sett upp þá þurfa þeir fyrst að leita til heimilislæknis, síðan til hjartalæknis og svo í þriðja lagi til Tryggingastofnunar til að fá endurgreiðslu.
Auðvitað var í þessu samhengi rædd spurningin um það hvort leggja ætti mikla áherslu á það hvernig hægt væri að auka hagræði sjúklinga undir þessum kringumstæðum vegna þess að við lítum á þetta sem tímabundna ráðstöfun. Það var m.a. bent á hagræðið að því að unnt væri að fá beiðni frá hjartalækni í gegnum síma þegar svo háttaði að heimilislæknir þekkti vel til sjúklings og sjúkrasögu hans, og jafnframt að sérfræðingar póstlegðu eða sendu með rafrænum hætti gögn vegna greiðsluþátttöku fyrir sjúklinga til Tryggingastofnunar og að endurgreiðslan yrði að sama skapi rafræn. Þetta ætti þá að geta sparað alla vega eina af þessum ferðum sjúklinga þannig að þær yrðu tvær en ekki þrjár.
Svo hafa auðvitað aðrir en heimilislæknar gagnrýnt það að þeir hafi ekki sama rétt til að vísa á hjartalækna og benda á að með því sé verið að mismuna þeim og jafnvel að rýra lækningaleyfi þeirra. Ef maður byrjar sem sjúklingur ferli sitt hjá öðrum en heimilislækni þá er auðvitað ljóst að verið er að lengja ferlið með því að eingöngu heimilislæknar hafi heimild til að gefa þessar beiðnir út til hjartalæknanna.
Sérstaklega var rætt aukið álag á heilsugæsluna og á heimilislækna. Þess eru auðvitað dæmi í Reykjavík að fólk nýtur ekki heimilislækna. Eins eru dæmi um það að á sumum heilsugæslustöðvum er bið sem jafnvel getur tekið nokkra daga. Þó kom fram hjá forsvarsmönnum heilsugæslunnar að álagið hefði aukist minna en ráð var fyrir gert og að heilsugæslan annaði því vel.
Í fjórða lagi voru þeim hagsmunum gefnar sérstakar gætur innan nefndarinnar sem yrðu fyrir borð bornir með því að greiðsluþátttaka ríkisins í kostnaði sjúklinga byggist ekki á samningi. Margt tapast við það, kannski fyrst og fremst það að Tryggingastofnun ber þá ekki fjárhagslegt og faglegt eftirlit með þjónustu læknanna. Jafnframt fellur niður ótvíræð skylda samkvæmt samningi til að senda læknabréf á heimilislækninn þó jafnframt megi finna þeirri skyldu stoð í lögum. Þetta getur aukið hættuna á tvíverknaði og jafnframt stofnað öryggi sjúklinga í voða.
Í fimmta lagi eru læknar, með því að þeir eru ekki á samningi, óbundnir við gjaldtöku af sjúklingi og frjálsir að því hvernig þeir verðleggja þjónustu sína. Þess eru dæmi að minnsta kosti um eina rannsókn að hún hefur verið hækkuð um rúman helming eftir að þeir gengu frá þessum samningi.
Í þessu samhengi var samhugur um það innan meiri hlutans — horfandi til tannlækna líka, þar sem gildir nokkurn veginn svipað fyrirkomulag — að árétta þörfina fyrir að endurskoða ákvæði laga sem banna heilbrigðisstéttum að auglýsa þjónustu sína vegna þess að þarna bætast hjartalæknar við tannlæknana. Við verðum að gera okkur ljóst að sjúklingar verða í þessum tilvikum að eiga aðgang að upplýsingum m.a. um verðlagningu þjónustunnar plús ýmsar aðrar upplýsingar sem gætu komið þeim að gagni.
Það kom líka fram hjá gestum nefndarinnar að ástæða er til að ætla — og það eru ýmis teikn á lofti um það — að fleiri sérfræðingar kunni að segja sig frá þessum samningi. Meiri hlutinn vill í þessu samhengi árétta það sjónarmið sitt að það fyrirkomulag um sjúkratryggingavernd almennings sem reglugerðin kveður á um, eins og ég hef þegar nefnt, eru viðbrögð við og afleiðing af uppsögn eins hóps sérfræðinga á samningi. Leggur meiri hlutinn í þessu samhengi áherslu á gildi samningssambandsins og á samning sem meginreglu um greiðsluþátttöku ríkisins í kostnaði vegna þjónustu sérfræðilækna og telur loks, herra forseti, í þessum tilgangi vert að árétta aðrar leiðir til að koma á samningi svo sem þá, að undangenginni faglegri og raunhæfri þarfagreiningu, að auglýsa eftir læknum sem áhuga hafa á að starfa á samningi eða bjóða þjónustuna út.
Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt og undir þetta álit rita hv. nefndarmenn í heilbrigðis- og trygginganefnd, sú sem hér stendur sem framsögumaður, hv. þingmenn Arnbjörg Sveinsdóttir, Pétur H. Blöndal, Gunnar Örlygsson og Guðjón Ólafur Jónsson.
Herra forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti minni hluta heilbrigðis- og trygginganefndar.
Minni hluti heilbrigðis- og trygginganefndar telur að með þessu frumvarpi sé farið inn á varhugaverða braut til að festa í sessi tvöfalt heilbrigðiskerfi, eitt fyrir hina efnameiri og annað fyrir þá efnaminni. Þetta getur minni hlutinn ekki sætt sig við.
Eins og segir í greinargerð frumvarpsins er þetta frumvarp lagt fram í beinu sambandi við þá stöðu sem blasti við þegar hjartalæknar sögðu sig frá samningi við Tryggingastofnun ríkisins og í tengslum við hið nýja tilvísanakerfi sem heilbrigðisráðherra setti á fót í kjölfar þess 1. apríl síðastliðinn.
Útfærslan á því tilvísanakerfi sem heilbrigðisráðherra setti á fót með reglugerð 1. apríl síðastliðinn er hins vegar óskynsamleg og ósanngjörn. Fjölmargir hafa lýst yfir efasemdum sínum um þetta nýja fyrirkomulag.
Nýja kerfi ríkisstjórnarflokkanna, sem hér er verið að festa enn betur í sessi, gerir ráð fyrir að viðkomandi sjúklingur geti fengið niðurgreiðslu ríkisins á heilbrigðisþjónustu hjartalækna leiti hann til heimilislæknis áður en hann fer til hjartalæknis. Ólíkt öðrum hugmyndum sem hafa heyrst í gegnum árin um tilvísanakerfi er hér ekki um að ræða samningsbundna lækna. Hér er sömuleiðis gert ráð fyrir læknastétt sem mun búa við frjálsa gjaldskrá.
Það eru því margs konar gallar og hættur við hið nýja fyrirkomulag.
Í fyrsta lagi mismunar þetta kerfi sjúklingum eftir efnahag og skerðir aðgengi þeirra að nauðsynlegri þjónustu hjartalækna. Samkvæmt þessu fyrirkomulagi geta efnameiri sjúklingar farið beint til hjartalæknis og fengið þjónustuna strax með því að greiða sjálfir fyrir hana fullu verði. Þar sem hjartalæknar eru samningslausir hafa þeir frjálsa gjaldskrá og geta því rukkað það verð sem þeir kjósa. Því er ekkert sem kemur í veg fyrir að efnameiri sjúklingar séu teknir fram fyrir í röðinni eftir þjónustu á kostnað hinna efnaminni.
Sömuleiðis eru vissar líkur á því að svipuð staða skapist í þjónustu hjartalækna og er í tannlæknaþjónustu við börn og eldri borgara. Í tannlæknaþjónustunni verða til tvenns konar gjaldskrár, þar sem við höfum annars vegar svokallaða ráðherragjaldskrá, sem er sú niðurgreiðsla sem ráðherra er tilbúinn að veita í málaflokkinn hverju sinni og hins vegar hin raunverulega gjaldskrá, sem læknirinn rukkar eftir. Mismuninn, sem getur aukist með tímanum, greiða síðan sjúklingar.
Vert er að muna að hér er um að ræða heila stétt sérfræðilækna sem er án samnings og býr við þetta nýja fyrirkomulag en ekki einstaka lækni, eins og hefur stundum tíðkast, þannig að sjúklingar hafa ekkert val.
Forsvarsmenn sjúklinga hjá Hjartaheillum, landssamtökum hjartasjúklinga, og SÍBS, ásamt Félagi eldri borgara í Reykjavík og formanni Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, hafa allir talið að þetta nýja fyrirkomulag ríkisstjórnarflokkanna leiði til tvöfalds kerfis í heilbrigðiskerfinu sem mismunar eftir efnahag.
Í öðru lagi eykur þetta nýja fyrirkomulag kostnað og óhagræði fyrir þorra sjúklinga og sérstaklega þá efnaminni. Þeir sjúklingar sem fara tilvísanaleiðina þurfa að fara á þrjá staði til að fá þjónustu hjartalækna en hinum efnameiri, sem vilja greiða fyrir þjónustuna að fullu, nægir að fara á einn stað.
Til að njóta þjónustu hjartalækna þarf almenningur að fara fyrst til heimilislæknis til að fá tilvísun á hjartalækni, síðan að fara til hjartalæknisins og loks til Tryggingastofnunar ríkisins til að fá endurgreiðsluna. Hefji sjúklingur leiðangur sinn hjá öðrum sérfræðilækni verður hann að fara á fjóra staði til að geta nálgast þjónustu hjartalæknis, þar sem aðrir sérfræðilæknar en heimilislæknar mega ekki vísa sínum sjúklingum á hjartalækni.
Í þessu ferli verður sjúklingurinn því fyrir auknum kostnaði og óþægindum. Hjartaheill hafa bent á að fyrir eldri borgara, öryrkja og einstaklinga án bíls getur þetta þýtt að taka þurfi sex til átta leigubíla til að fá nauðsynlega heilbrigðisþjónustu og niðurgreiðslu. Einnig var bent á að þetta fyrirkomulag gæti jafnvel leitt til þess að fólk veigraði sér við að sækja sér þjónustu hjartalækna.
Jafnframt þurfa krónískir hjartasjúklingar að leita eftir nýrri tilvísun frá heilsugæslulækni á fjögurra mánaða fresti, sem aftur eykur óhagræðið fyrir alla aðila.
Í þriðja lagi hefur verið bent á að þetta nýja kerfi muni auka skriffinnsku, kostnað og tvítekningu í kerfinu. Það er að segja að ákveðnar rannsóknir og hluti viðtala verði nú bæði framkvæmdar hjá viðkomandi heilsugæslulækni og hjá hjartalækni þegar þangað er komið. Þetta mun að sjálfsögðu auka heildarkostnaðinn í kerfinu. Formaður Félags hjartalækna hefur sagt að þetta nýja kerfi verði án vafa dýrara fyrir hið opinbera.
Í fjórða lagi er einungis gert ráð fyrir að heilsugæslulæknir geti vísað á hjartalækna. Hins vegar eru fjölmargir aðrir sérfræðilæknar sem hafa getu, þekkingu, þörf og aðstöðu til að vísa viðkomandi sjúklingum áfram til hjartalæknis. Í því sambandi hafa verið nefndir lungnalæknar, taugalæknar, öldrunarlæknar, lyflæknar og svæfingalæknar. Þetta eru allt læknar sem gætu sinnt hjartasjúklingum en hafa hins vegar samkvæmt hinu nýja fyrirkomulagi ríkisstjórnarflokkanna ekki rétt til að vísa sínum sjúklingum til hjartalækna.
Forsvarsmaður Læknafélags Reykjavíkur benti á fundi nefndarinnar á að með þessu nýja kerfi væri verið að skerða hluta af lækningaleyfi sérfræðilækna með því að takmarka þeirra rétt til að vísa sínum sjúklingum til hjartalækna.
Í fimmta lagi hafa heyrst vissar efasemdir um getu heilsugæslunnar til að taka við þessu nýja hlutverki. Fyrir einu ári voru um 10.000–12.000 einstaklingar á höfuðborgarsvæðinu án heimilislæknis. Nú telur forstjóri Heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu að þessi fjöldi sé um 5.000 manns.
Það er því ljóst að mjög stór hópur fólks er án heimilislæknis og sömuleiðis er ljóst að margar heilsugæslustöðvar eru nú þegar undir miklu álagi og í raun sprungnar. En þrátt fyrir það ætlar ráðherrann ekki að mæta nýju hlutverki heilsugæslunnar með því að styrkja hana með einhverjum hætti.
Í sjötta lagi bentu forsvarsmenn Landspítalans á fundi nefndarinnar á að hið nýja fyrirkomulag gæti haft áhrif á streymi sjúklinga á bráðasvið Landspítalans, þ.e. að sjúklingar mundu hugsanlega leita beint til spítalans eftir þjónustunni í stað þess að fara allt tilvísanaferlið. Þá kæmi upp sú staða að sjúklingar leituðu á dýrasta svið þjónustunnar, sem allir eru sammála um að þurfi að draga úr.
Í sjöunda lagi er ekki gert ráð fyrir neinu samningssambandi milli læknanna og hins opinbera. Við það verða ýmsar samningsskyldur hins opinbera gagnvart læknunum ekki fyrir hendi. Samningsbundinn læknir getur t.d. ekki rukkað sjúkling um hvaða upphæð sem er eigi niðurgreiðsla hins opinbera að vera fyrir hendi. Samningslaus læknir getur hins vegar gert það. Samningsbundinn læknir hefur sömuleiðis verið bundinn ákveðnum kröfum um eftirlit og upplýsingagjöf til Tryggingastofnunar, ásamt skyldum um að senda læknabréf o.s.frv.
Í áttunda lagi mun þetta frumvarp, sem á að sníða meintan agnúa af hinu vonda tilvísanakerfi heilbrigðisráðherra, draga allverulega úr hvata samningsaðila til að semja. Í ljós hefur komið að eftir að þetta kerfi var sett á fót 1. apríl síðastliðinn hefur enginn samningafundur verið haldinn á milli hjartalækna og samninganefndar heilbrigðisráðuneytisins.
Í níunda lagi hefur verið bent á að þetta mál muni skapa fordæmi fyrir aðrar sérfræðistéttir. Hjartalæknar voru samningsbundnir þegar ríkjandi ástand skapaðist en kusu að segja sig frá þeim samningi, enda höfðu þeir umsaminn þriggja mánaða uppsagnarfrest. Með því að festa þetta kerfi í sessi erum við því að bjóða þeirri hættu heim að aðrar sérfræðilæknastéttir fari sömu leið þegar þeirra einingamarki er náð í haust. Við getum því staðið uppi með fjöldann allan af sérfræðigreinum sem verða ekki samningsbundnar við hið opinbera, hafi frjálsa gjaldskrá, geti rukkað hvaða verð sem er og tekið sjúklinga í hvaða röð sem er án nokkurra samningsskuldbindinga.
Í tíunda lagi má ætla að heildarkostnaður hins opinbera hækki við þetta fyrirkomulag. Á meðan stuðst var við samningaleiðina gat ráðherra ákveðið þá heildarupphæð sem átti að fara í niðurgreiðslu þjónustunnar og mynduðust afsláttarkjör þegar ákveðnum einingafjölda var náð.
Í þessu kerfi ráðherrans getur sjúklingur hins vegar aðeins valið tilvísanaleiðina til að eiga rétt á niðurgreiðslu frá hinu opinbera. En þar sem eftirspurnin eftir þjónustu hjartalækna verður áfram til staðar mun hið opinbera vera skyldugt til að greiða fyrir alla þá þjónustu sem hjartasjúklingar leita sér, svo fremi sem þeir fara fyrst til heilsugæslunnar og fá tilvísun. Sú upphæð getur því verið talsvert hærri en sú sem samningaleiðin mundi kosta hið opinbera. Þetta nýja kerfi er sömuleiðis stjórnlausara en sú leið að semja við sérfræðistéttirnar í heilbrigðiskerfinu.
Að lokum hefur verið bent á að svipuð staða, þar sem sérfræðilæknar segja sig af samningi við Tryggingastofnun, hefur komið upp áður. Hins vegar hefur slíkum deilum ætíð lokið með samningum og hefur greiðsluréttur almennings verið tryggður með afturvirkri reglugerð ráðherra. Það er óskiljanlegt að nýr heilbrigðisráðherra skuli ekki reyna samningaleiðina til þrautar eins og fyrirrennarar hans hafa allir gert og leysi síðan vandann með reglugerð þegar samningar eru í höfn. Í stað þess ákveða ríkisstjórnarflokkarnir að fara í vanhugsaða tilraunastarfsemi með almannatryggingakerfi sem getur haft mjög alvarlegar afleiðingar í för með sér og erfitt getur reynst að snúa við.
Ríkisstjórnarflokkarnir eru með þessu frumvarpi að festa í sessi kerfi sem mismunar fólki eftir efnahag og eykur heildarkostnaðinn fyrir hið opinbera og sérhvern einstakling.
Auk þess eru áhöld um að reglugerð ráðherra um kerfi þetta hafi raunverulega stoð í lögum.
Undir þetta minnihlutaálit skrifa Ágúst Ólafur Ágústsson, Ásta Ragnheiður Jóhannesdóttir, Guðrún Ögmundsdóttir og Steingrímur J. Sigfússon, með fyrirvara.
Með þessu áliti fylgir í fylgiskjali harðorð ályktun stjórna SÍBS og Hjartaheilla þar sem þessu kerfi er mótmælt.
Virðulegi forseti. Komið er til 2. umr. frumvarp til laga um breytingar á almannatryggingalögum. Nefndin hefur fjallað ítarlega um þetta frumvarp og ekki síst hefur verið fjallað um reglugerð sem sett var 1. apríl síðastliðinn. Hins vegar er það svo að allir sem komu á fund nefndarinnar lýstu sig meðmælta þeim breytingum sem frumvarpið gerir ráð fyrir. Þó að frumvarpið sé vissulega lagt fram við sérstakar kringumstæður þá er það svo að frumvarpið og reglugerðin, sem var mikið rædd í nefndinni, eru að því leyti ótengd að það er hægt að samþykkja frumvarpið án þess að það hafi áhrif á reglugerðina og öfugt, þ.e. frumvarpið er með þeim hætti að það hefur ekki áhrif á reglugerðina þannig séð.
Í umræðunni hefur jafnframt verið látið að því liggja að með frumvarpinu sé verið að skjóta lagastoð undir reglugerðina sem ég ræddi hér á undan, þ.e. þá sem var sett 1. apríl síðastliðinn, en það er ekki rétt, heldur var verið að bregðast við því ástandi þegar hjartalæknar sögðu sig frá samningi við TR. Frumvarpið er sett til þess að tryggja þann skilning að greiðsluþátttöku ríkisins verði eingöngu til að dreifa þegar fyrir liggi samningar milli aðila, í þessu tilviki hjartalækna, eða lög eða reglugerðir séu til grundvallar. Jafnframt er tilgangur með frumvarpinu að tryggja sjúkratryggingarétt sjúklinga.
Eins og ég sagði hér í byrjun voru allir sem komu á fund nefndarinnar efnislega sammála frumvarpinu en þeir höfðu hins vegar margvíslegar athugasemdir við reglugerðina sem sett var 1. apríl síðastliðinn. Það fyrirkomulag sem nú er í gildi varðandi reglugerðina er eingöngu tímabundið og verður lagt niður þegar samningur hefur komist á milli aðila. Það er sem sagt óhjákvæmilegt að ræða aðeins um þessa reglugerð þó að ég hafi sagt í byrjun að ekki sé hægt að tengja þetta með þeim hætti sem hefur verið gert. Vissulega eru vankantar á reglugerðinni, hún er til óþæginda fyrir aðila og það er útlistað í nefndaráliti meiri hluta og minni hluta hv. heilbrigðis- og trygginganefndar. Hins vegar er það svo að hinn kosturinn, þ.e. að setja ekki þessa reglugerð, væri sá að almenningur greiddi reikningana að fullu án vissu um hvort þeir fengjust endurgreiddir. Það hefur verið gert áður en kostnaður við heilbrigðisþjónustu án greiðsluþátttöku ríkisins er töluvert hár. Gestir sem komu til nefndarinnar nefndu sem dæmi að viðtal, skoðun og hjartaómskoðun kostaði 28 þús. kr. Það eru töluverð útgjöld fyrir sjúklinga á einu bretti og getur verið mjög erfitt fyrir þá að bíða jafnvel einhverja mánuði eftir því að fá það endurgreitt.
Ég er þeirrar skoðunar að reglugerðin eigi að standa eins og hún er og ég tel jafnframt að ef þessir vankantar væru slípaðir væri fyrst verið að festa kerfið í sessi eins og hv. þm. Ágúst Ólafur Ágústsson nefndi hér áðan. Ég tel jafnframt að mikil hætta sé á því að ef við gerum breytingar á reglugerðinni í þá veru sem gagnrýnin snýr að sé verið að draga úr hvata fyrir aðila að gera nýjan samning. Þetta er því ekki heppilegt ástand sem við stöndum frammi fyrir og ekki ákjósanlegt en það verður að bregðast við því með einhverjum hætti og ég tel að það hafi verið gert með skynsamlegum hætti.
Það var fullyrt á fundum nefndarinnar frá fulltrúum lækna að þeir vilji að samningur sé á milli TR og hjartalækna en það kom jafnframt fram að þeir eru ekki sáttir við ramma samningsins. Þeir eru sáttir þannig séð við taxtann sem þeir fá greitt eftir en þeir telja að ramminn sé ekki nægilega rúmur. Þeir hafa fært gild rök fyrir aukinni aðsókn til hjartalækna og að það sé af ástæðum sem þeir ráða ekki við sjálfir. Þær ástæður eru m.a. aukin vitund almennings um hjartasjúkdóma og fjölgun aldraðra.
Samningsleysi er óeðlilegt ástand og það er erfitt að eiga við það. Hins vegar var reglugerðin sett til þess að milda áhrifin af því ástandi sem skapaðist þegar læknar sögðu sig frá samningnum eða eins og segir í nefndaráliti meiri hluta heilbrigðis- og trygginganefndar, með leyfi forseta:
„Í þessu samhengi er vert að minna á að við sams konar aðstæður áður er sérfræðingar hafa sagt upp samningi við Tryggingastofnun ríkisins hafa sjúklingar borið kostnað vegna þjónustu viðkomandi sérfræðinga að fullu en fengið endurgreiddan hluta sjúkratryggingar þegar samningar milli viðkomandi lækna og Tryggingastofnunar hafa komist á samkvæmt sérstakri afturvirkri ákvörðun ráðherra. Með reglugerðinni er leitast við að milda áhrif ástandsins á sjúklinga og fá þeir að ákveðnum skilyrðum uppfylltum endurgreiðslu frá Tryggingastofnun ríkisins þegar reikningar eru lagðir fram.“
Í ljósi þessa finnst mér afstaða minni hlutans, sem kemur fram í minnihlutaáliti hv. heilbrigðis- og trygginganefndar, illskiljanleg. Minni hlutinn telur að reglugerðin eins og hún er útfærð festi í sessi tvöfalt heilbrigðiskerfi. Ég er þessu ósammála og tel að ef sú leið yrði farin að breyta reglugerðinni og laga ókosti hennar yrði fyrst hægt að tala um að verið væri að festa framkvæmdina í sessi og hætta væri á tvöföldu heilbrigðiskerfi, eins og þeir kalla það. Jafnframt tel ég ákveðna hættu á því að með því mundi samningsgerðin frestast og það ástand sem ætti að vera tímabundið væri þá orðið varanlegt og hefði afleiðingar langt út fyrir þá sérfræðinga sem hér er rætt um, þ.e. hjartalækna.
Sú leið sem var farin telst vera valfrjálst stýrikerfi. Fólki er gefinn kostur á að fá heilbrigðisþjónustu niðurgreidda fari það ákveðna leið til þess að fá þjónustuna, í þessu tilviki til heimilislæknis sem metur hvort viðkomandi þurfi að fara til sérfræðings í hjartasjúkdómum. Þetta er nokkurs konar tilvísunarkerfi en hefur verið kallað valfrjálst stýrikerfi. Það er í þá veru að ákveði viðkomandi sjúklingur að fara beint til sérfræðings án viðkomu hjá heimilislækni greiðir hann hærra verð. Í því tilviki sem reglugerðin segir til um greiðir hann fullt verð. Slík kerfi, sem sagt valfrjáls stýrikerfi, eru alþekkt víða, t.d. í Danmörku.
Það sem vekur hins vegar sérstaka athygli í þessu sambandi er að Samfylkingin hefur ályktað í þá veru að hún kjósi valfrjálst stýrikerfi. Það var á síðasta landsfundi flokksins sem haldinn var á síðasta ári.
Þannig segir í upptalningu í ályktun landsfundar Samfylkingarinnar um heilbrigðismál, með leyfi forseta:
„Heilsugæslan fyrsti viðkomustaður með valfrjálsu stýrikerfi.
Stórefla heilsugæsluna og tryggja öllum aðgang að heimilislækni og heilsugæslu.“
Mér finnst því ákveðin þversögn í því áliti sem kemur fram frá fulltrúum Samfylkingarinnar. Í áliti sínu um þetta frumvarp hafna þeir valfrjálsu stýrikerfi en landsfundur flokksins hafði sem sagt samþykkt það einungis fyrir nokkrum mánuðum. Ég skil því ekki afstöðu Samfylkingarinnar, að setja sig á móti málinu, og hef reyndar heyrt að hún muni sitja hjá. En það er mjög sérkennilegt að þeir skuli setja sig upp á móti málinu og sitja hjá af þeirri ástæðu að þeir eru ósammála útfærslu í reglugerð. Þó að reglugerðin hafi verið til umfjöllunar hér í ræðustól og innan nefndarinnar er ekki verið að greiða atkvæði um hana. Það er verið að greiða atkvæði um frumvarpið, um lögin sem allir sem komu til nefndarinnar voru sammála um að væru til bóta. Það vekur sem sagt furðu mína að fulltrúar Samfylkingarinnar setji sig upp á móti kerfi sem þeir hafa sjálfir mælt með í grundvallaratriðum.
Þessu vildi ég koma á framfæri um frumvarpið sem hér er til 2. umr. og lýsi mig meðmælta.
Hæstv. forseti. Þetta er eitt af mörgum málum sem við hefðum þurft að hafa betri tíma til að fara vel yfir. Þó að breytingarnar sem við erum að fjalla um, breytingar á almannatryggingalögum, séu ekki miklar eða flóknar þá flækir það málið að verið er að bregðast við reglugerð sem er mjög umdeild og erfitt fyrir fólk að átta sig á hvað á sér stoð í lögum og hvað á stoð í reglugerð.
Hæstv. forseti. Það er verið að endurskoða lög um heilbrigðisþjónustu og er það vel. Það hefur líka staðið til um langan tíma að endurskoða lög um almannatryggingar og það er orðið mjög brýnt. Ég tel að sú vinna sem farin er í gang um heildarendurskoðun hefði átt að halda áfram og þessar breytingar hefðu átt að falla inn í þá heildarendurskoðun, en þessar greinar eru teknar út til þess að bregðast við reglugerð sem var sett 1. apríl vegna uppsagna hjartalækna á samningum við Tryggingastofnun ríkisins eins og hér hefur komið fram.
Ég tel aftur á móti að ekki hefði þurft að bregðast sérstaklega við með breytingu á lögunum um almannatryggingar eins og fram kemur í umsögn Læknafélags Reykjavíkur, með leyfi forseta:
„Ef ákvæði 3. mgr. 36. gr. laga nr. 117/1993 er skoðað virðist framlögð breytingartillaga óþörf. Í tilvitnuðu ákvæði er ráðherra falið vald með reglugerðarheimild til að ákveða hvort endurgreiða skuli vegna læknisheimsókna til sérfræðinga sem eru án samnings. Þessa heimild hefur ráðherra þegar nýtt sér þegar kemur að endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga, sbr. reglugerð nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.“
Ég tek undir þetta álit Læknafélags Reykjavíkur. Tannlæknar eru ekki á samningi. Þeir sögðu sig frá samningi við Tryggingastofnun ríkisins. Tryggingastofnun endurgreiðir samkvæmt ráðherragjaldskrá þeim sem eiga rétt á endurgreiðslu frá Tryggingastofnun samkvæmt reglugerð. Þetta er gert þrátt fyrir að tannlæknar séu ekki með fastan samning við Tryggingastofnun ríkisins. Ég tel því að sama lagastoð sé fyrir endurgreiðslu og þegar tannlæknar sögðu upp samningum. Ráðherra hefði getað endurgreitt sjúklingum rétt eins og þeim sem fara til tannlæknis.
Varðandi frumvarpið sjálft vil ég segja ég geri ekki athugasemdir við þær breytingar sem hér er verið að gera. Þær skýra betur hvað sjúkratrygging er og fyrir hverja. Með þeim er bættur réttur ungmenna og aldur þeirra sem eru sjúkratryggðir hækkaður, þ.e. barna til 18 ára aldurs. Heilsugæslan er tekin þarna inn í og breytingarnar í sjálfu sér ágætar en í raun óþarfar til að bregðast eingöngu við þessari reglugerð.
Varðandi reglugerðina vil ég segja nokkur orð, þótt hún sé í raun ekki til umræðu beinlínis, þá vil ég taka undir nefndarálit minni hluta heilbrigðis- og trygginganefndar. Þar er lýst agnúum í reglugerðinni. Eins tek ég undir ábendingar og athugasemdir í nefndaráliti meiri hluta heilbrigðis- og trygginganefndar sem snúa að reglugerðinni sem slíkri. Þar eru margar aðvaranir á lofti og ábendingar um að þetta fyrirkomulag sé að mörgu leyti óheppilegt fyrir sjúklinga. Þar er talað um að reglugerðarákvæðin séu eingöngu tímabundin því að vonandi náist samningar við hjartalækna. Ég er hrædd um, hæstv. forseti, að brugðið geti til beggja vona með það og hugsanlegt sé að fleiri leiti í að segja upp samningum ef þeir telja að þetta komi ekki illa út fyrir hjartalækna, að segja sig frá samningum og tryggja sér áfram aðgang að sjúklingum með þeim hætti sem gert hefur verið.
Varðandi valfrjálst kerfi þá snýr það að sjúklingum sem geta valið að fara beint til hjartalæknis og greitt fullt gjald, sem er þá valfrjáls taxti, eða farið fyrst til heimilislæknis og fengið síðan endurgreitt. Það er valfrjálsa kerfið því að allir hjartalæknar eru án samnings. Valfrjálst kerfi hefur í hugum flestra verið á þá leið að hægt væri að velja á milli þess að fara til samningsbundins læknis eða þess sem ekki er samningsbundinn og í því fælist hið valfrjálsa kerfi. En þannig er það ekki. Ég tel að reglugerðin eins og hún er núna geti hugsanlega dregið úr hvata til samninga við lækna. Ég tel það ástand sem er núna alvarlegt, að þeir sérfræðingar sem eru samningslausir, eins og hjartalæknar, hafi ekki lengur upplýsingaskyldu um meðferð til heimilislækna og til Tryggingastofnunar.
Hæstv. forseti. Ég ætla ekki að lengja mál mitt. Ég vísa til athugasemda og ábendinga í nefndaráliti meiri hluta sem snýr að reglugerðinni. Ég vísa jafnframt til nefndarálits minni hluta heilbrigðis- og trygginganefndar, sem snýr líka að reglugerðinni. Reglugerðin er mjög umdeild. Þeir sem hafa komið að umsögn um frumvarpið sjálft mæla frekar með því, nema Læknafélag Reykjavíkur sem telur þessar breytingar óþarfar og ég tek undir það.