lyfjalög og landlæknir og lýðheilsa, 2. umræða.
Virðulegi forseti. Hér er til 2. umr. frumvarp til laga um breytingu á lyfjalögum og lögum um landlækni og lýðheilsu, lyfjaávísanir hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra, sem velferðarnefnd fékk til umfjöllunar.
Nefndin hefur fjallað um málið og fengið á sinn fund gesti frá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Ljósmæðrafélagi Íslands, Lyfjafræðingafélagi Íslands, embætti landlæknis og frá heilbrigðisvísindasviði Háskóla Íslands. Einnig komu gestir frá Félagi íslenskra fæðinga- og kvensjúkdómalækna, Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, auk þess sem fulltrúar frá velferðarráðuneytinu komu og veittu okkur ráðgjöf og frekari innsýn inn í málið.
Umsagnir bárust frá Alþýðusambandi Íslands, Félagi íslenskra fæðinga- og kvensjúkdómalækna, Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga, Háskólanum á Akureyri, Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands, embætti landlæknis, Ljósmæðrafélagi Íslands, Lyfjafræðingafélagi Íslands og Tönju Þorsteinsson, kvensjúkdómalækni.
Markmið frumvarpsins er, líkt og nánar er rakið í greinargerð, að auka aðgengi kvenna að kynheilbrigðisþjónustu, að efla slíka þjónustu og að nýta betur fagþekkingu hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra á sviði þjónustunnar. Með frumvarpinu er mælt fyrir um að hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum verði veitt heimild til að ávísa hormónatengdum getnaðarvarnarlyfjum. Í samræmi við þá heimild er gert ráð fyrir því að ráðherra setji í reglugerð frekari skilyrði fyrir leyfi hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra til ávísunar framangreindra lyfja, m.a. um viðbótarnám.
Þingsályktun um lyfjastefnu til ársins 2022, nr. 17/146, var samþykkt í mars 2017. Eitt af meginmarkmiðum stefnunnar er að auka aðgengi að nauðsynlegum lyfjum. Meðal aðgerða til að ná því markmiði er að veita sérmenntuðum hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum takmarkaðan rétt til að ávísa ákveðnum lyfjum. Þær breytingar sem felast í fyrirliggjandi frumvarpi eru í samræmi við framangreint markmið og sambærilega þróun sem hefur á undanförnum árum birst í nágrannalöndunum.
Við umfjöllun nefndarinnar um málið kom fram það sjónarmið að menntun ljósmæðra á Íslandi stæði framarlega í alþjóðlegum samanburði. Þá fengju hjúkrunarfræðingar nú þegar mikla kennslu í lyfjafræði og ekki væri ástæða til að ætla að mikla viðbót þurfi við núverandi námskrár hjúkrunarfræðideilda háskólanna. Einnig kemur fram í umsögn frá hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands að ný námskrá í ljósmóðurfræði verði tekin í notkun haustið 2019. Í því námi verði lögð sérstök áhersla á forvarnir, kyn- og kvenheilbrigði og getnaðarvarnaráðgjöf.
Um menntun hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra kom einnig fram það sjónarmið að nám í hjúkrunar- og ljósmóðurfræði tryggði ekki þann grunn sem þurfi til að taka ákvarðanir um ávísanir lyfja og bera ábyrgð á þeim. Þá væri menntun hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra á milliverkunum og aukaverkunum lyfja og lyfhrifum ekki nægileg. Þá yrði að vera skýrt að sá sem ávísi lyfjum beri ábyrgð á þeirri lyfjameðferð sem ávísað er og þeirri ábyrgð yrði ekki komið yfir á aðra.
Í umsögn embættis landlæknis er bent á að samkvæmt greinargerð með frumvarpinu skuli embætti landlæknis taka ákvörðun um áherslur, innihald, fyrirkomulag og framkvæmd námskeiðs um lyfjaávísanir fyrir ljósmæður og hjúkrunarfræðinga, slíkt falli illa að hlutverki embættisins. Betur færi á því að hlutverk í tengslum við slíkt námskeið væri hjá til þess bærum menntastofnunum, svo sem heilbrigðisvísindasviðum háskólanna.
Nefndin tekur undir ábendingu embættis landlæknis, en bendir jafnframt á að í greinargerð með frumvarpinu segir að ákvörðun um áherslur, innihald, fyrirkomulag og framkvæmd námskeiðsins skuli tekin í samvinnu við heilbrigðisvísindasvið háskólanna sem gert er ráð fyrir að hafi umsjón með námskeiðinu. Nefndin telur mikilvægt að velferðarráðuneytið tryggi skýra hlutverkaskiptingu milli landlæknis og háskólanna í samræmi við það sem tíðkast hjá öðrum heilbrigðisstéttum sem hafa heimild til ávísunar lyfja. Mikilvægt er að háskólarnir móti inntak náms, en landlæknir sinni leyfisveitingar- og eftirlitshlutverki. Þá áréttar nefndin mikilvægi þess að vel verði hugað að útfærslu og umsjón með því viðbótarnámi sem krafist verður af hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum svo þeim verði veitt heimild til ávísunar umræddra lyfja.
Fyrir nefndinni kom fram það sjónarmið að ekki væri nein knýjandi þörf fyrir breytinguna sem mælt er fyrir um í frumvarpinu. Í því sambandi var bent á að staða kynheilbrigðismála væri betri hér á landi en víðast hvar og tíðni ótímabærra þungana í yngsta aldurshópnum væri með þeirri lægstu á Norðurlöndum. Auk þess færi tíðni þungunarrofa minnkandi, einkum í yngsta aldurshópnum. Þá var einnig bent á að hormónatengd getnaðarvarnarlyf væru ekki aukaverkanalaus og ávísanir á þau krefðust umtalsverðrar sérfræðiþekkingar. Einnig var reifað fyrir nefndinni að heppilegra byrjunarskref í að rýmka heimildir til lyfjaávísana gæti verið heimild til að ávísa öðrum, einfaldari lyfjum. Þá kom fram fyrir nefndinni að ef ætti að veita hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum heimild til að ávísa hormónatengdum getnaðarvarnarlyfjum yrði að takmarka heimildina við lyf sem ekki krefðust sérstakra inngripa.
Í því sambandi tekur nefndin fram að nú þegar er mikil lyfjafræði kennd við hjúkrunarfræðideildir háskólanna. Þá eru ljósmæður og hjúkrunarfræðingar oft í nánum tengslum við þær konur sem óska eftir ávísunum hormónatengdra getnaðarvarnarlyfja. Verði viðbótarnámið sem krafist verður til að fá heimild til ávísunar umræddra lyfja undirbúið með þeim hætti sem gert er ráð fyrir í greinargerð með frumvarpinu eru þær forsendur tryggðar sem þarf til að auka verksvið og ábyrgð hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra. Áréttar nefndin í því sambandi nauðsyn þess að vel verði hugað að útfærslu og umsjón með því viðbótarnámi sem krafist verður af hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum.
Meðal annarra sjónarmiða sem fram komu við umfjöllun nefndarinnar voru þau að skilvirkari leið til að auka aðgengi ungs fólks að getnaðarvörnum væri að niðurgreiða þær líkt og er gert í nokkrum nágrannalöndum, þannig að kostnaður hindri ekki notkun þeirra. Nefndin tekur undir þetta sjónarmið og beinir því til velferðarráðuneytisins að skoða þann möguleika. Þá var einnig bent á að fyrir stæði heildarendurskoðun á lyfjalögum og að betur færi á að gera þessa breytingu í tengslum við þá endurskoðun.
Fyrir nefndinni voru einnig reifuð þau sjónarmið að frumvarpið gengi of skammt og rétt væri að ganga lengra, m.a. með því að heimila ávísun lyfja sem notuð eru við heimafæðingar og við sýkingum í kjölfar barnsburðar eða tengdum brjóstagjöf. Í ýmsum tilvikum gæti það verið mikil bót fyrir störf ljósmæðra sem eru í mestum samskiptum við barnshafandi konur og nýbakaðar mæður að geta ávísað þessum lyfjum beint. Nefndin tekur ekki undir þessi sjónarmið og bendir á að það skref sem er stigið hér sé skynsamlegt fyrsta skref og betra sé að fá reynslu á rýmkuðum heimildum til ávísunar umræddra getnaðarvarnarlyfja áður en lengra er gengið. Í því sambandi var jafnframt bent á að í samræmi við þessar auknu heimildir til ávísunar lyfja væri eðlilegt skref að heimila ljósmæðrum og hjúkrunarfræðingum að ávísa vissum tegundum hjálpartækja, enda væri fagleg þekking greinanna oft og tíðum meiri hjá þessum stéttum en t.d. hjá þeim læknum sem ávísa tækjunum. Nefndin tekur undir þessi sjónarmið að hluta og beinir til velferðarráðuneytisins að skoða með hvaða hætti megi heimila þessum starfsstéttum að ávísa tilteknum tegundum hjálpartækja.
Að lokum áréttar nefndin að það skref sem lagt er til með þessu frumvarpi felur í sér töluvert aukna ábyrgð hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra. Nefndin beinir því til velferðarráðuneytisins að fylgjast með framkvæmd ákvæða frumvarpsins og huga að því í framtíðinni hvort reynslan gefi ástæðu til að veita hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum heimildir til ávísunar fleiri flokka lyfja, eða hvort ástæða verði til að þrengja umræddar heimildir. Að framangreindu virtu leggur nefndin til að frumvarpið verði samþykkt óbreytt.
Ásmundur Friðriksson og Guðjón S. Brjánsson voru fjarverandi við afgreiðslu málsins.
Andrés Ingi Jónsson og Anna Kolbrún Árnadóttir voru fjarverandi við afgreiðslu málsins en rita undir álitið í samræmi við heimild í 4. mgr. 18. gr. starfsreglna fyrir fastanefndir Alþingis.
Hanna Katrín Friðriksson, áheyrnarfulltrúi í nefndinni, er samþykk þessu áliti.
Undir þetta álit skrifa Halldóra Mogensen, Halla Signý Kristjánsdóttir framsögumaður, Ólafur Þór Gunnarsson, Andrés Ingi Jónsson, Guðmundur Ingi Kristinsson, Vilhjálmur Árnason og Anna Kolbrún Árnadóttir.
Virðulegur forseti. Þegar mælt var fyrir málinu á sínum tíma lýsti ég mikilli ánægju með að það væri fram komið. Ég verð að viðurkenna að ég var svolítið spennt að lesa nefndarálitið því að mér fannst ekki ljóst í upphafi hver afstaða nefndarinnar væri þannig að ég var að sjálfsögðu mjög ánægð þegar nefndin komst að þeirri niðurstöðu að samþykkja frumvarpið óbreytt, þrátt fyrir að í frumvarpinu séu reifaðir ýmsir vankantar sem einhverjir umsagnaraðilar kunna að hafa fundið á þessu.
Mig langar að spyrja um tvennt. Annars vegar átta ég mig ekki alveg á því hvers konar hjálpartæki er verið að tala um. Erum við erum við að tala um hjálpartæki varðandi brjóstagjöf eða eitthvað tengt fæðingunni eða annað þess háttar? Hins vegar langar mig að spyrja hv. þm. Höllu Signýju Kristjánsdóttur út í það hvort rætt hafi verið að ganga eitthvað lengra. Ég sé í nefndarálitinu að sumir aðilar hafi talið að of skammt væri gengið með þessu.
Ég reifaði það sérstaklega í ræðu minni og hef gert það áður þessum málum tengt hvað varðar vottorð þegar ófrískum konum er ráðlagt af lækni, yfirleitt er þeim reyndar ráðlagt af ljósmóður að taka sér frí síðustu vikurnar, en það er engu að síður þannig að læknir þarf að skrifa upp á það. Ég held að þetta sé í rauninni reglugerðarmál, eftir því sem ég kemst næst þegar ég skoða þetta, því að í 19. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn, sem ég veit að eru ekki lögin sem falla hér undir og við erum ekki að fjalla um þau hérna, er talað almennt um vottorð heilbrigðisstarfsfólks, en í reglugerðinni er svo talað um læknisvottorð.
Mig langar bara að vita hvort þessi þáttur hafi eitthvað komið til umræðu í nefndinni við þessa umfjöllun.
Virðulegi forseti. Ég þakka hv. þm. Bryndísi Haraldsdóttur fyrir spurningarnar. Hún spyr um hjálpartækin. Þau hjálpartæki sem um er að ræða eru tengd meðgöngu, geta verið tengd meðgöngu, brjóstagjöf og eins fæðingu. Ég kann kannski ekki alveg nöfnin á þeim, en þetta eru þau hjálpartæki sem eru til þessa bær.
Vottorð varðandi hjálpartækin. Það var ekki tekið á því í nefndinni, þannig að ég hef svo sem ekki frekari upplýsingar. En við töluðum um hvernig við gætum eða hvort ástæða væri til að reyna að rýmka þetta enn frekar, og eins og kemur fram í nefndarálitinu vildum við sjá hvernig þessi útfærsla kæmi út áður en við færum að beina því til — eða eins og segir í álitinu að: „það skref sem lagt er til með þessu frumvarpi felur í sér töluvert aukna ábyrgð …“ og beinir nefndin „því til velferðarráðuneytisins að fylgjast með framkvæmd ákvæða frumvarpsins og huga að því í framtíðinni hvort“ hægt væri að veita hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum enn rýmri ákvæði til að ávísa frekari lyfjum þá, sérstaklega eins og við erum að hugsa um og talað var um í nefndinni, til aðstoðar í fæðingu eða brjóstagjöf eða annað, en við töldum að betur færi á því að reynsla kæmi á þetta.
Virðulegur forseti. Vegna þess að mér er þetta svo mikið hjartans mál finnst mér ég verða að koma hingað upp og lýsa mikilli ánægju með málið. Ég vil líka benda á það sem fram kemur í nefndarálitinu að talað er um að menntun ljósmæðra á Íslandi standi mjög framarlega í alþjóðlegum samanburði, og ég veit að svo er. Hér er þessi fagstétt ljósmæðra búin að ljúka fyrst hjúkrunarfræðiprófi áður en stétt þeirra bætir svo við sig, þó að það sé ekki skilgreint sérstaklega sem mastersgráða, þá er það auðvitað ígildi slíks með því námi sem leggst ofan á hjúkrunarfræðina. Ég tel mjög mikilvægt að við stígum þetta skref.
Ég hefði reyndar fyrir mína parta viljað sjá okkur ganga jafnvel enn lengra í þessum efnum. Þá er ég að vísa í það fyrirkomulag sem tíðkast í Bandaríkjunum þar sem hjúkrunarfræðingar taka ákveðið nám ofan á hjúkrunarfræðinám og hafa þá réttindi til að skrifa út lyf innan ákveðinna marka. Ég hef fylgst svolítið með þessu í Bandaríkjunum, þekki einn hjúkrunarfræðing sem lærði hér og tók svo þetta viðbótarnám í Bandaríkjunum.
Mér þykir í ljósi þeirrar stöðu sem uppi er í heilbrigðiskerfinu, okkur vantar hjúkrunarfræðinga, okkur vantar meira af heilbrigðismenntuðu starfsfólki yfir höfuð, þá sé eðlilegt að horfa til þeirra sem mennta sig til þessara starfa að gefa þeim aukin tækifæri til framgangs í starfi með aukinni menntun og aukinni ábyrgð.
Ég held líka að í þessu geti falist ákveðin hagræðing innan heilbrigðiskerfisins, eins og komið er inn á hér. Það er auðvitað ljósmóðirin sjálf, og ég þakka hv. þingmanni fyrir svarið varðandi hjálpartækin, en ég ímynda mér að það sé ljósmóðirin sjálf sem þekkir best til konunnar og stöðu hennar og þá er auðvitað eðlilegast að sá heilbrigðismenntaði einstaklingur hafi leyfi til að sinna henni að sem mestu leyti en sé ekki að hlaupa yfir í næstu skrifstofu og láta einhvern lækni skrifa upp á eitthvað sem þekkir í rauninni ekkert endilega til aðstæðna viðkomandi konu. Með þessu er ég alls ekki að gera lítið úr læknum eða menntun þeirra, sem er auðvitað líka gríðarlega mikilvæg fyrir heilbrigðiskerfið.
En ég, eins og ég hef sagt áður, lýsi stuðningi mínum við frumvarpið og að það fari í gegn með þessum hætti. En ég vil líka hvetja okkur öll til að fylgjast vel með hvernig þessum breytingum reiðir af og með það kannski fyrst og fremst í huga hvort eðlilegt sé að stíga fleiri skref í kjölfarið.
Herra forseti. Ég þakka hv. þm. Bryndísi Haraldsdóttur fyrir ræðu hennar. Eins og þingmaðurinn kom inn á er það framfaraskref sem hér er verið að stíga en jafnframt töluverð breyting sem við erum að gera. Þingmaðurinn nefndi í ræðunni það fyrirkomulag sem víða er í Bandaríkjunum. Nú er mér kunnugt um að víðast hvar, þar sem það er, er ávísunum hjúkrunarfræðinga eða þeirra sem kallast aðstoðarmenn lækna, heitir á ensku „physician assistant“, þær ávísanir eru engu að síður á ábyrgð læknis sem stendur fyrir þeirri stofnun sem viðkomandi starfar á, þannig að endanlega ábyrgðin er ekki á sama hátt hjá þeim heilbrigðisstarfsmanni, eins og við erum í rauninni að gera ráð fyrir hérna með þessum ávísunum. Þarna á er nokkur munur.
Ég er hins vegar algerlega sammála hv. þingmanni í því að það kunni að vera skynsamlegt með tíð og tíma að víkka aðeins út þessar heimildir, en þá kannski einmitt með því fyrirkomulagi sem hv. þingmaður nefndi og við þekkjum frá mörgum fylkjum Bandaríkjanna.
Virðulegur forseti. Ég held að í andsvarinu hafi ekki falist bein spurning. En ég tek undir og er sammála því að við þurfum auðvitað að fara varlega í þessi mál og fara mjög vel yfir þau.
En mig langar, vegna þess að hv. þingmaður er nú jafnframt læknir, að nefna eitt dæmi sem ég leyfi mér að kalla fáránleikann í íslensku heilbrigðiskerfi, þegar öldruð kona inni á hjúkrunarheimili er með stokkbólginn fót og kalla þarf til hjúkrunarfræðinga og það eru eiginlega allir vissir um að mjög líklega sé um að ræða blóðtappa. Læknar bregðast við með því að gefa blóðþynnandi lyf en engu að síður er eðlilegt þegar helgin er liðin, nokkrir dagar liðnir, að fara í myndatöku til að sanna það hvort um blóðtappa hafi verið að ræða. Viðkomandi, öldruð kona, er þá flutt með sjúkrabíl niður í Domus Medica þar sem farið er í risastórt tæki til að sannreyna að um blóðtappa hafi verið að ræða, jafnvel þó að það sé búið að gefa blóðþynnandi lyf og þar af leiðandi meðhöndla einkennin.
Nú er mér sagt að til sé mjög lítið og handhægt tæki sem hjúkrunarfræðingur í Bandaríkjunum — fyrirgefðu, virðulegur forseti, mér skilst að á ensku heiti það „nurse practitioner“, ég veit ekki alveg hvað myndi vera íslenskt orð yfir það, en það er einhver framhaldsmenntun — væri með í skottinu á bílnum og gæti bara kannað stöðu sjúklingsins ef viðkomandi lenti í slíku. En á Íslandi virðumst við ekki einu sinni hafa getað fjárfest í slíku tæki á hjúkrunarheimili þar sem búa 50 eða 100 manns, en í staðinn dreifum við kostnaðinum yfir í sjúkrabílana og með öðru tilheyrandi.
Þetta er bara eitt dæmi, kannski ekki alveg tengt þessu, en þó. Punkturinn sem ég kom með og ástæðan fyrir því að ég er svo hlynnt því að við skoðum þetta frekar er hagræðing í kerfinu. Hvernig veitum við sem besta þjónustu með sem minnstum tilkostnaði? Þar held ég að við höfum bara töluvert mikið af tækifærum.
Herra forseti. Ég þakka hv. þingmanni fyrir innleggið. Þingmaðurinn kom inn á það svona í meginatriðum hvort væri ekki hægt að fela hjúkrunarfræðingum og jafnvel þá eftir atvikum öðrum heilbrigðisstéttum ýmis verk sem í dag eru njörvuð niður í að sumu leyti gamaldags kerfi hjá okkur. Ég held að það sé alveg rétt hjá þingmanninum að þar eru víða tækifæri.
Hvað varðar sérstaklega hjálpartækin er það víða þannig í heilbrigðiskerfinu að uppáskriftir lækna þarf fyrir hjálpartæki sem í eðli sínu eru miklu meiri hjúkrunarvörur þar sem má ætla að þeir hjúkrunarfræðingar sem starfa með þeim sjúklingum sem undir eru hafi í rauninni miklu betri þekkingu á notkun tækjanna og hvaða tæki kynnu að henta viðkomandi einstaklingi best. Þess vegna hef ég alla vega verið því fylgjandi að hjúkrunarfræðingar fengju í auknum mæli þær heimildir.
Varðandi síðan „nurse practitioner-ana“, fyrirgefðu forseti, í Bandaríkjunum er með þeim tækjum sem hv. þingmaður nefndi, með þokkalegri nákvæmni hægt að útiloka eða öllu heldur staðfesta að um blóðtappa gæti verið að ræða, en það er ekki eins gott að útiloka hann. Það er flóknara mál en hægt er að tala um í tveggja mínútna andsvari. En vissulega væri það til bóta ef við hefðum aðgang að slíkum búnaði víðar á Íslandi.
Virðulegur forseti. Ég held að við hv. þingmaður séum sammála í því að tækifæri séu víða í heilbrigðiskerfinu og að gera mætti enn betur, en ég ítreka samt að ég held að heilbrigðiskerfið okkar sé gott. Okkur hættir til að tala það of mikið niður, en í öllum alþjóðlegum mælikvörðum held ég að íslenskt heilbrigðiskerfi sé gott, þó að mjög mörg tækifæri séu til að gera enn betur. Ég er kannski sérstaklega, ég held einmitt að hv. þingmaður hafi í ræðu sinni bent á það hvar hægt er mögulega að hagræða og kannski er það aðallega í veita betri þjónustu þannig að sjúklingar þurfi ekki að fara á milli staða eða milli aðila til að fá bót meina sinna.
Ég styð nefndina í því sem þar kemur fram varðandi það að ávísa hjálpartækjum og mér finnst full ástæða til að ráðuneytið skoði það. Við fylgjumst vel með og vonandi höfum við tækifæri til þess innan skamms að gera enn frekari breytingar hvað þetta varðar, fyrst og fremst sjúklingum til heilla.