Ferill 627. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect.

---

125. löggjafarþing 1999–2000.
Þskj. 1105  —  627. mál.

Skýrsla

samgönguráðherra um störf rannsóknarnefndar flugslysa fyrir árið 1999.

(Lögð fyrir Alþingi á 125. löggjafarþingi 1999–2000.)

Rannsóknarnefnd flugslysa.
    Rannsóknarnefnd flugslysa tók til starfa 28. júní 1996, í samræmi við lög nr. 59/1996, um rannsókn flugslysa, en þá var flugslysarannsóknardeild Flugmálastjórnar lögð niður, svo og starfsemi flugslysanefndar sem fyrst var skipuð árið 1968 samkvæmt þágildandi loftferðalögum.
    Rannsóknarnefnd flugslysa er sjálfstæð stjórnsýslunefnd sem starfar sjálfstætt og óháð stjórnvöldum og öðrum rannsóknaraðilum, ákæruvaldi og dómstólum, sbr. 6. gr. laga nr. 59/ 1996.
    Rannsóknarnefnd flugslysa annast rannsókn allra flugslysa, þ.m.t. alvarlegra flugatvika og flugumferðaratvika. Flugslysarannsóknir miða að því einu að koma í veg fyrir að flugslys endurtaki sig og að auka öryggi í flugi.
    Rannsóknarnefnd flugslysa skal gera tillögur um úrbætur í flugöryggismálum eftir því sem rannsókn á orsökum flugslysa gefur tilefni til. Tillögurnar skal birta opinberlega. Flugmálayfirvöldum ber að sjá til þess að úrbótatillögur nefndarinnar séu teknar til formlegrar afgreiðslu hverju sinni.
    Rannsóknarnefnd flugslysa heyrir stjórnsýslulega undir samgönguráðherra.
    Nefndina skipa fimm menn:
     a.      Skúli Jón Sigurðarson BA, formaður,
     b.      Þorsteinn Þorsteinsson flugvélaverkfræðingur, varaformaður,
     c.      Kristján Guðjónsson, lögfræðingur hjá Tryggingastofnun ríkisins,
     d.      Steinar Steinarsson, flugstjóri hjá Flugleiðum hf.,
     e.      Sveinn Björnsson, flugmaður og framkvæmdastjóri Flugþjónustunnar ehf.
    Þeir Skúli Jón Sigurðarson og Þorsteinn Þorsteinsson eru skipaðir ótímabundið og eru fastir starfsmenn nefndarinnar. Hinir þrír nefndarmennirnir eru skipaðir til fjögurra ára í senn. Núgildandi skipun þeirra gildir til 1. júlí árið 2000.
    Björn Þ. Guðmundsson prófessor lét að eigin ósk af störfum í nefndinni á 60 ára afmælisdegi sínum 13. júlí 1999 og Kristján Guðjónsson var skipaður í hans stað.
    Skrifstofa og aðsetur rannsóknarnefndar flugslysa er í leiguhúsnæði á 2. hæð húss Flugbjörgunarsveitarinnar í Reykjavík við Flugvallarveg á Reykjavíkurflugvelli.

Kostnaðaryfirlit.
    Í fjárlögum fyrir árið 1999 voru 17,9 millj. kr. ætlaðar til starfsemi rannsóknarnefndar flugslysa. Á aukafjárlögum voru veittar 3,4 millj. kr. til greiðslu skuldar vegna framkvæmda.

Fjárlög 1999	17,9 millj. kr.
Á aukafjárlögum 1999	3,4 millj. kr.
Skuld frá 1998	3,2 millj. kr.
Heildarkostnaður 1999	18,3 millj. kr.
Mismunurinn, - 0,2 millj. kr., færist til næsta árs.

    Með lögum nr. 59/1996 var rannsóknarnefnd flugslysa gerð að sjálfstæðri stofnun. Húsnæði fyrir starfsemina var tekið á leigu árið 1997 í húsi Flugbjörgunarsveitarinnar á Reykjavíkurflugvelli. Leigusamningur var gerður til tíu ára.
    Kostnaður við innréttingar húsnæðisins og frágang skrifstofu nefndarinnar árið 1997, samtals 5,3 millj. kr., var greiddur af fjárveitingum til starfsemi nefndarinnar. Eftirstöðvar í árslok 1998 að fjárhæð 3,2 millj. kr. voru yfirfærðar til 1999.
    Á aukafjárlögum voru veittar 3,4 millj. kr. til rannsóknarnefndar flugslysa og framkvæmdaskuldin var greidd upp.

Yfirlit yfir fluglys 1999.
    Árið 1999 skráði rannsóknarnefnd flugslysa samtals 113 atvik í flugi íslenskra loftfara hérlendis og erlendis, svo og í flugi erlendra loftfara um íslenska lögsögu og um íslenska flugstjórnarsvæðið.
    Af þessum atvikum tók rannsóknarnefnd flugslysa 41 atvik sem skilgreind voru sem flugslys eða alvarleg flugatvik ¹ til formlegrar meðferðar og rannsóknar. Nefndin lauk rannsókn tólf þessara mála með útgáfu skýrslu, 28 málum var formlega lokið með bókun og tveimur málum sem tengdust hvort öðru var lokið með bókun og sérstöku bréfi til Flugmálastjórnar. Rannsókn eins flugslyss sem varð á íslenskri flugvél á Grænlandi árið 1999 lauk með útgáfu skýrslu danskrar rannsóknarnefndar og gaf rannsóknarnefnd flugslysa skýrsluna út.
    Í ársbyrjun 1999 var rannsókn eins máls frá 1997 ólokið, en þar var um að ræða flugatvik sem varð í París 20. nóvember það ár. Rannsóknarnefnd flugslysa í Frakklandi hefur loks tilkynnt nefndinni að hún muni ekki gera skýrslu um atvikið. Rannsóknarnefnd flugslysa telur málið upplýst og lokaði því einnig.
    Þá var í ársbyrjun ólokið rannsókn sjö atvika sem urðu árið 1998, en nefndin lauk rannsókn þeirra allra á árinu. Þar af var rannsókn þriggja mála lokið með rannsóknarskýrslu nefndarinnar og einu með skýrslu bresku rannsóknarnefndarinnar sem rannsóknarnefnd flugslysa gaf út og rannsókn þriggja mála var lokið með formlegri bókun rannsóknarnefndar flugslysa.
    Í árslok 1999 átti rannsóknarnefnd flugslysa eftir að ljúka formlega rannsókn fimm atvika sem urðu í lok ársins og lauk þeim öllum á fyrstu vikum ársins 2000.
    Rannsóknarnefnd flugslysa gerði samtals þrettán tillögur til úrbóta í öryggisátt við rannsóknir sem hún lauk á árinu 1999, en í allmörgum málanna voru að mati nefndarinnar ekki efni til þess að gera tillögur til úrbóta. Tillögum þessum var öllum beint til Flugmálastjórnar Íslands, en skv. 7. gr. laga nr. 59/1996, um rannsókn flugslysa, er flugmálayfirvöldum skylt að sjá til þess að úrbótatillögur rannsóknarnefndar flugslysa séu teknar til formlegrar afgreiðslu.
    Ekkert dauðaslys varð á árinu og ekki hefur orðið dauðaslys á íslenskum loftförum frá því að þyrluslys varð í Hamarsfirði 14. september 1997 og einn maður fórst. Síðast varð dauðaslys í flugi á Íslandi þegar þýsk einkaflugvél fórst með þremur mönnum við Hornafjörð 10. ágúst 1998.
    Einn slasaðist í flugslysi á árinu, en það var flugmaður eins hreyfils flugvélar sem brotlenti henni, rétt eftir flugtak af flugvellinum á Tungubökkum við Leirvogsá í Mosfellsbæ, 22. apríl 1999.
    Fullyrða má að hurð hafi nokkrum sinnum skollið nærri hælum þótt betur færi en efni stæðu til, svo sem þegar við lá að árekstur yrði á Kennedyflugvelli við New York 28. júní. Þar var B-757 flugvél Flugleiða hf. í flugtaksbruni þegar B-747 frá Air France, vöruflutningaflugvél með fjögurra manna áhöfn, ók án heimildar þvert yfir flugbrautina og skammt fyrir framan flugvél Flugleiða hf. Litlu munaði að annar vængur flugvélar Flugleiða rækist í flugvél Air France. Um borð í flugvél Flugleiða var 191 maður.
    Töluvert eignatjón varð í mörgum tilvikanna sem urðu árið 1999. Ein flugvél eyðilagðist í flugslysinu við Tungubakkaflugvöll, en líklegt er að gert verði við önnur íslensk loftför sem skemmdust í flugslysum og flugatvikum á árinu.
    Allmörg atvikanna vörðuðu erlendar flugvélar. Þrjú flugumferðaratvik urðu erlendis á árinu þar sem íslenskar flugvélar áttu hlut að máli. Eitt varð í Alsír, annað við Aþenu og hið þriðja nálægt Róm. Í öllum tilvikunum var íslenska flugvélin á réttum ferli samkvæmt flugheimild þegar árekstrarvari hennar gaf flugstjóranum fyrirmæli um að breyta um hæð og/eða stefnu þar sem óeðlileg nálgun væri fyrirsjáanleg við aðra flugvél. Í öllum tilvikunum reyndist vera um mistök hjá flugumferðarstjórninni að ræða. Rannsókn þessara þriggja atvika fór fram hjá yfirvöldum í viðkomandi landi.
    Ein erlend flugvél með tveimur mönnum á leið til landsins frá Skotlandi nauðlenti eldsneytislaus skammt undan Stokksnesi við Hornafjörð. Mannbjörg varð en flugvélin týndist. Þá fórst erlend flugvél með tveimur mönnum í aðflugi til Kulusuk á Grænlandi, eftir flug frá Reykjavík.
    Hinn 6. desember 1999 setti samgönguráðuneytið reglugerð um rannsóknarnefnd flugslysa skv. 18. gr. laga nr. 59/1996, um rannsókn flugslysa.

Flugslys og alvarleg flugatvik á íslenskum loftförum 1995–1999.
Manntjón og meiðsli flokkuð eftir tegund flugstarfsemi og gerð loftfara.

TEGUND FLUGSTARFSEMI	Fjöldi slysa og atvika						Fjöldi fólks um borð í loftfari								Utan loftfars		FJÖLDI ALLS
	Þungi		Gerð loftfars				Látnir			Meiddir			Ómeiddir
	>5.700 kg	.5.700 kg	Flugvél	Sviffluga	Þyrla	Annað	Áhöfn	Farþegar	Aðrir	Áhöfn	Farþegar	Aðrir	Áhöfn	Farþegar	Látnir	Meiddir
Atvinnuflug
Áætlunarflug	4	1	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	20	255	0	0	275
Leiguflug	4	0	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	62	1.686	0	0	1.748
Þjónustuflug	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	0	0	0	2
Verkflug	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Samtals
1999	9	1	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	84	1.941	0	0	2.025
1998	12	2	13	0	1	0	0	0	0	1	2	0	80	1.900	0	0	1.983
1997	8	5	12	0	1	0	1	0	0	1	0	0	52	367	0	0	421
1996	5	2	7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	54	161	0	0	215
1995	1	5	6	0	0	0	1	0	0	0	0	0	10	42	0	0	53
Almennt flug (ekki atvinnuflug)
Einkaflug	0	11	11	0	0	0	0	0	0	1	0	0	10	2	0	0	13
Kennsluflug	0	3	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9	48	0	0	57
Svifftug	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Annað flug	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Samtals
1999	0	14	14	0	0	0	0	0	0	1	0	0	19	50	0	0	70
1998	0	9	9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9	4	0	1	14
1997	0	9	9	0	0	0	1	1	0	1	0	0	8	2	0	0	13
1996	0	11	11	0	0	0	0	0	0	0	0	0	11	12	0	0	23
1995	0	11	9	2	0	0	2	2	0	0	0	0	8	2	0	0	14
Allt flug samtals
1999	9	15	24	0	0	0	0	0	0	1	0	0	103	1.991	0	0	2.095
1998	12	11	22	0	1	0	0	0	0	1	2	0	89	1.904	0	1	1.997
1997	8	12	19	0	1	0	2	1	0	2	0	0	58	369	0	0	432
1996	5	13	18	0	0	0	0	0	0	0	0	0	65	173	0	0	238
1995	1	12	11	2	0	0	3	2	0	0	0	0	15	44	0	0	64

Flugslys og alvarleg flugatvik á íslenskum loftförum árin 1995–1999.
Flokkuð eftir áfanga flugslóðar og flugstarfsemi.

ÁFANGI FLUGSLÓÐAR	Reglur		Þungi			Flugstarfsemi								Flokkar
	Blindflug	Sjónflug	>5.700 kg	5.700 kg – 2.000 kg	.2.000 kg	Atvinnuflug					Almannaflug			Flugvél	Þyrla	Sviffluga	Annað
						Reglub.	Leiguflug	Þjónustufl.	Verkflug	Annað	Einkaflug	Kennslufl.	Annað
Akstur á jörðu eða kyrrstæð		5	1		4	1					4			5
Flugtaksbrun		3	1		2	1					1	1		3
Fyrsta klifur	2	1	1	1	1	2					1
Farflug	4	1	4		1		4				1			5
Lækkun
Byrjunaraðflug		2	1		1	1						1		2
Biðflug
Lokaaðflug
Lendingarbrun		6	1		5			1			4	1		6
Annað/flugæfingar
Samtals
1999	6	18	9	1	14	5	4	1	0	0	11	3	0	24	0	0	0
1998	8	15	12	0	11	5	6	1	2	0	7	2	0	22	1	0	0
1997	6	14	7	3	10	3	2	3	3	0	7	2	0	19	1	0	0
1996	4	14	5	2	11	2	3	2	0	0	11	0	0	18	0	0	0
1995	1	12	1	0	12	1	0	0	0	1	5	4	2	11	0	2	0
Hlutfallsleg skipting
1999	25	75	38	4	58	21	17	4	0	0	46	12	0	100	0	0	0
1998	50	50	50	4	46	25	25	4	8	0	20	9	9	96	4	0	0
1997	30	70	35	15	50	15	10	15	15	0	35	10	10	95	5	0	0
1996	22	78	28	11	61	11	17	11	0	0	61	0	0	100	0	0	0
1995	8	92	8	0	92	8	0	0	0	8	38	31	15	85	0	15	0

Neðanmálsgrein: 1

¹      Alvarlegt flugatvik: Atvik þar sem kringumstæður benda til þess að legið hafi við flugslysi.