Ferill 169. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect.
127. löggjafarþing 2001–2002.
Þskj. 170 — 169. mál.
Frumvarp til laga
um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu og lögum um almannatryggingar.
(Lagt fyrir Alþingi á 127. löggjafarþingi 2001–2002.)
I. KAFLI
Breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 97/1990,
með síðari breytingum.
1. gr.
42.3. Ráðherra markar stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu. Ráðherra er heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu.
42.4. Ráðherra skipar samninganefnd sem semur við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um greiðsluþátttöku almannatrygginga vegna heilbrigðisþjónustu og við fyrirtæki og stofnanir vegna sambærilegrar þjónustu sem þar er veitt. Tveir nefndarmanna skulu tilnefndir af Tryggingastofnun ríkisins og skal annar þeirra vera varaformaður, einn skal tilnefndur af fjármálaráðherra og aðrir, þar á meðal formaður, skipaðir af ráðherra án tilnefningar. Varamenn skulu skipaðir með sama hætti. Samningar nefndarinnar skulu gerðir í samræmi við skilgreind markmið, sbr. 3. mgr. 42. gr., og með tilliti til hagkvæmni og gæða þjónustunnar. Samningarnir skulu m.a. kveða á um magn og tegund þjónustu og hvar hún skuli veitt.
42.5. Ráðherra gerir verksamninga og samninga um rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum laga um fjárreiður ríkisins. Ríkisstofnunum í A-hluta er heimilt að gera samninga um afmörkuð rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum sömu laga.
II. KAFLI
Breytingar á lögum um almannatryggingar, nr. 117/1993,
með síðari breytingum.
2. gr.
a. A-liður 1. tölul. 1. mgr. orðast svo: Læknishjálp sem samið hefur verið um skv. 39. gr.
b. 2. mgr. orðast svo:
Að svo miklu leyti sem samningar skv. 39. gr. ná ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt framansögðu getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.
3. gr.
4. gr.
a. 1. og 2. málsl. a-liðar 1. mgr. orðast svo: Almenna læknishjálp utan sjúkrahúsa sem samið hefur verið um skv. 39. gr. Um gjald sem sjúkratryggður einstaklingur greiðir fyrir hvert viðtal á læknastofu og hverja vitjun læknis fer samkvæmt gjaldskrá ráðherra, sbr. 2. mgr.
b. 1. málsl. b-liðar 1. mgr. orðast svo: Nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérfræðingum eða stofnunum sem samningar skv. 39. gr. taka til.
c. Í stað orðanna „sem ákveðið skal með reglugerð“ í 3. málsl. b-liðar 1. mgr. kemur: samkvæmt gjaldskrá sem ráðherra setur, sbr. 2. mgr.
d. Í stað orðsins „reglugerð“ í 2. málsl. c-liðar 1. mgr. kemur: gjaldskrá, sbr. 2. mgr.
e. D-liður 1. mgr. fellur brott og breytist stafrófsröð annarra liða samkvæmt því.
f. F-liður 1. mgr. orðast svo: Aðstoð ljósmóður við fæðingu í heimahúsum samkvæmt samningum skv. 39. gr. og að auki dagpeninga, jafnháa sjúkradagpeningum, í 10 daga frá því að fæðing hefst.
g. K-liður 1. mgr. orðast svo: Hjúkrun í heimahúsum vegna alvarlegra og langvinnra sjúkdóma og slysa samkvæmt samningum skv. 39. gr.
h. 2. og 3. mgr. orðast svo:
Heimilt er að breyta greiðslum sjúkratryggðra einstaklinga samkvæmt þessari grein með reglugerð og ákveða hámark eininga í lyfjaávísunum. Sjúkratryggðir einstaklingar skulu greiða gjald fyrir þjónustu samkvæmt þessari grein í samræmi við gjaldskrá sem ráðherra setur. Heimilt er að ákveða að gjald skv. a-, b-, c- og f-lið 1. mgr. skuli vera hlutfallsgjald og tiltaka hámark þess sem sjúkratryggðum einstaklingi ber að greiða.
Með reglugerð er einnig heimilt að ákveða þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í greiðslu kostnaðar við tannlækningar og ákveða frekari kostnaðarþátttöku í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í þessari grein.
5. gr.
Fyrir tannlæknaþjónustu, aðra en tannréttingar, greiðir Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt samningum, sbr. 39. gr. Takist ekki samningar skv. 39. gr. er ráðherra heimilt að setja gjaldskrá. Gjaldskráin gildir bæði um tannlækningar sem starfræktar eru á vegum hins opinbera og annarra.
6. gr.
Ráðherra skipar samninganefnd, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sem gerir samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um greiðsluþátttöku ríkisins vegna heilbrigðisþjónustu og við fyrirtæki og stofnanir vegna sambærilegrar þjónustu sem þar er veitt. Um greiðslur Tryggingastofnunar til heilbrigðisstarfsmanna, stofnana eða fyrirtækja fer samkvæmt þeim samningum. Tryggingastofnun ríkisins skal þó semja um þjónustu sem tilgreind er í 41. gr.
Ráðherra skal ákveða daggjöld dvalarheimila fyrir aldraða, hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum með reglugerð að höfðu samráði við viðkomandi stofnanir. Daggjöld hjúkrunarheimila og daggjöld vegna hjúkrunarrýma skulu ákveðin með hliðsjón af mati á hjúkrunarþyngd. Samanlagðar tekjur stofnunar skulu standa undir eðlilegum rekstrarkostnaði á hverjum tíma miðað við þá þjónustu sem kveðið er á um í lögum um málefni aldraðra og reglugerðum með stoð í þeim lögum. Í reglugerð skal kveða nánar á um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd.
7. gr.
Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um þjónustu sem henni ber að veita og fellur ekki undir verksvið samninganefndar skv. 1. mgr. 39. gr. laganna. Tryggingastofnun ber að leita bestu mögulegra kjara, að teknu tilliti til gæða, á þeim vörum og þjónustu sem hún greiðir eða tekur þátt í að greiða samkvæmt lögum þessum. Samninga má gera í framhaldi af útboði og ákveður stofnunin hvaða tilboði skuli taka eða hvort öllum skuli hafnað. Ef tilboð eru óhæfilega há eða að öðru leyti ekki aðgengileg getur stofnunin ráðstafað verkinu á grundvelli fasts samningsverðs.
Um samninga stofnunarinnar um afmörkuð rekstrarverkefni fer samkvæmt lögum um fjárreiður ríkisins.
8. gr.
Heilbrigðisstarfsmönnum er skylt að veita Tryggingastofnun ríkisins allar nauðsynlegar upplýsingar, þ.m.t. upplýsingar úr sjúkraskrám, vegna ákvörðunar um greiðslu bóta, endurgreiðslur reikninga og vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar. Upplýsingar úr sjúkraskrám skulu einungis veittar læknum stofnunarinnar eða tannlæknum þegar það á við. Þá er læknum Tryggingastofnunar, eða tannlæknum þegar það á við, heimilt að skoða sjúkraskrár sem reikningsgerð á hendur stofnuninni er byggð á.
9. gr.
Tryggingastofnun ríkisins greiðir kostnað samkvæmt milliríkjasamningum af sjúkrahjálp við erlenda ríkisborgara sem dveljast hér á landi um stundarsakir.
10. gr.
Athugasemdir við lagafrumvarp þetta.
Þingsályktun um heilbrigðisáætlun til ársins 2010 var samþykkt á Alþingi hinn 20. maí 2001. Í áætluninni er m.a. fjallað um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu og er þar byggt á niðurstöðum nefndar um forgangsröðun (sjá heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, rit 2 1998).
Í heilbrigðisáætlun til ársins 2010 segir m.a. á bls. 21 um uppbyggingu og þróun heilbrigðisþjónustunnar:
„Heilbrigðisþjónusta á Íslandi hefur lengst af einkennst af valddreifingu og sjálfstæði stofnana. Það stafar sjálfsagt af því að faghópar, frjáls félagssamtök, styrktarfélög og heimamenn á hverjum stað hafa ráðið miklu um uppbyggingu og þróun þjónustunnar. Ráðuneyti heilbrigðismála var til að mynda ekki stofnað fyrr en árið 1970. Í þessu skipulagi fólst að frumkvæðið var venjulega hjá mörgum aðilum og þeim sem nutu heilbrigðisþjónustunnar stóð næst að hafa áhrif á framkvæmd hennar. Meginveikleiki þessa fyrirkomulags var hins vegar skortur á samhæfingu í uppbyggingu og rekstri heilbrigðisþjónustunnar.
Tilraunir til markvissrar stefnumótunar í heilbrigðismálum hafa átt erfitt uppdráttar því að stjórn málaflokksins hefur verið dreifð og ósamhæfð.“
Eins og áður greindi hefur mikil vinna verið lögð í stefnumörkun og áætlanagerð á síðustu árum og ýmislegt hefur breyst varðandi stjórn málaflokksins, svo sem flutningur sjúkrahúsa og heilsugæslu til ríkisins. Þegar kemur að sérfræðilæknisþjónustu, sem ýmist er veitt af læknum á eigin stofu eða á göngudeild sjúkrahúss, er stjórn hennar hins vegar enn „dreifð og ósamhæfð“. Möguleikar heilbrigðisyfirvalda á stýringu þessarar þjónustu eru að ýmsu leyti takmarkaðir. Magn þjónustunnar og tegund hefur því oft ráðist af öðru en markmiðum heilbrigðisyfirvalda, jafnvel þegar um er að ræða þjónustu sem að verulegu leyti er greidd af ríkinu. Fyrirkomulag sérfræðiþjónustu utan stofnana hefur að talsverðu leyti ráðist af fjölda sérfræðinga á viðkomandi sviðum og því hvort þeir kjósa að veita þjónustuna innan eða utan stofnana. Erfitt hefur því reynst að framfylgja markmiðum heilbrigðisyfirvalda varðandi forgangsröðun.
Eins og nú háttar gerir heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra samninga við sjúkrahús um ferliverk, samninganefnd Tryggingastofnunar við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn um vinnu á stofum og samninganefnd ríkisins um laun heilbrigðisstarfsmanna á sjúkrahúsum. Ekki hefur verið nægilegt samræmi í þessum samningum. Læknar hafa því t.d. getað flutt sig á milli samninga eftir því hvar þeir fá best greitt fyrir vinnu sína. Þetta hefur m.a. leitt til þess að erfitt hefur reynst að halda utan um útgjöld vegna samninga við lækna. Í frumvarpi þessu er því gert ráð fyrir að ein samninganefnd skipuð af ráðherra semji um greiðslur fyrir ferliverk og vinnu á stofum. Einnig er nauðsynlegt að náið samráð sé haft við samninganefnd ríkisins þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum.
Mikilvægt er að fagleg rök og hagkvæmni ráði því hvar þjónusta er veitt en ekki ákvarðanir einstakra heilbrigðisstarfsmanna eða hópa. Sama gildir í þeim tilvikum sem sérhæfð starfsemi er þess eðlis að heppilegra er að hún fari fram á sjúkrahúsum eða hagkvæmara að hún sé á einum stað. Þá er nauðsynlegt vegna kennslu- og fræðahlutverks sjúkrahúsa að þar fari fram sem allra fjölbreyttust starfsemi. Þegar læknar eru í fullu starfi á sjúkrahúsi telja heilbrigðisyfirvöld æskilegra að þeim sé sköpuð aðstaða til að sinna ferliverkum inni á stofnuninni fremur en að þeir séu jafnframt með stofurekstur. Því þurfa sjúkrahúsin að geta byggt upp göngu- og dagdeildarþjónustu á sjúkrahúsum, þar sem hægt sé að sinna þeim ferliverkum sem heilbrigðisyfirvöld telja eðlilegt að séu unnin á sjúkrahúsum.
Tilgangur frumvarps þessa er að gera heilbrigðisyfirvöldum kleift að vinna að markmiðum heilbrigðisáætlunar m.a. varðandi forgangsröðun verkefna og hvar heilbrigðisþjónusta skuli veitt.
Til að ná þessu markmiði eru lagðar til breytingar á lögum um heilbrigðisþjónustu þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu og sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu.
Þá er gert ráð fyrir að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra og henni jafnframt falið að semja um ferliverk á sjúkrahúsum. Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af ráðherra án tilnefningar. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og starfsmönnum fjölgað til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar.
Loks eru lagðar til breytingar á almannatryggingalögum sem stafa af framangreindri breytingu laga um heilbrigðisþjónustu. Þannig er lagt til að í 39. gr. laga um almannatryggingar verði vísað til laga um heilbrigðisþjónustu varðandi samninga um greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu. Þá eru ákvæði um daggjöld gerð skýrari og heimildir Tryggingastofnunar til eftirlits með greiðslum samkvæmt samningunum styrktar.
Athugasemdir við einstakar greinar frumvarpsins.
Um 1. gr.
3. mgr. er þess efnis að ráðherra marki stefnu um forgangsröðun verkefna í heilbrigðisþjónustu og sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu um forgangsröðun, stuðla að aukinni hagkvæmni og tryggja gæði heilbrigðisþjónustu. Nauðsynlegt er að tryggja að heilbrigðisyfirvöld geti stýrt því hve mikla heilbrigðisþjónustu af tiltekinni tegund þau vilja kaupa, fyrir hvaða verð og hvar slík heilbrigðisþjónusta skuli veitt. Mikilvægt er að fagleg rök og hagkvæmni ráði því hvar þjónusta er veitt en ekki ákvarðanir einstakra heilbrigðisstarfsmanna eða hópa. Sama gildir í þeim tilvikum sem sérhæfð starfsemi er þess eðlis að heppilegra er að hún fari fram á sjúkrahúsum eða hagkvæmara að hún sé á einum stað. Loks er nauðsynlegt vegna kennslu- og fræðahlutverks sjúkrahúsa að þar fari fram sem allra fjölbreyttust starfsemi. Ráðherra þarf því, með vísan til framangreinds, að geta hafnað greiðsluþátttöku í þjónustu sem fer í bága við framangreind markmið.
4. mgr. er þess efnis að í stað þess að tryggingaráð skipi samninganefnd vegna samninga við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn sé nefndin skipuð af ráðherra. Nefndin skal einnig annast samninga við fyrirtæki, þ.e. einkafyrirtæki sem veita heilbrigðisþjónustu sem ákveðið hefur verið að taka þátt í að greiða. Þá skal hún annast samninga við opinberar stofnanir, en þar er aðallega um að ræða sérfræðiþjónustu án innlagnar, þ.e. ferliverk. Þessir samningar yrðu þá á sömu hendi og ætti það að tryggja betur samræmi milli þeirra. Einnig er mikilvægt að samninganefndin hafi náið samráð við samninganefnd ríkisins þegar um er að ræða samninga við aðila sem vinna samkvæmt báðum samningunum. Gert er ráð fyrir að í samninganefndinni verði tveir fulltrúar tilnefndir af Tryggingastofnun og verði annar þeirra varaformaður, einn tilnefndur af fjármálaráðherra, en aðrir skipaðir af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra án tilnefningar. Tala nefndarmanna er ekki bundin, en ráða má af ákvæðinu að nefndarmenn skuli ekki vera færri en fimm. Hins vegar er ráðherra heimilt að skipa fleiri nefndarmenn. Þá er gert ráð fyrir að starfsmenn Tryggingastofnunar vinni fyrir nefndina og starfsmönnum fjölgað til þess að gera stofnuninni kleift að leggja fram nauðsynlega vinnu vegna samningsgerðar. Greiðslur samkvæmt samningum um heilbrigðisþjónustu utan stofnana skipta milljörðum og er því mjög mikilvægt að vandað sé til þessarar vinnu og að nefndin fái nauðsynlega sérfræðiaðstoð. Í frumvarpinu er áréttað að samninganefndin skuli við ákvarðanir leggja áherslu á gæði þjónustunnar og hagkvæmni og er gert ráð fyrir að þjónustan verði boðin út samkvæmt lögum um opinber innkaup þegar það á við.
Loks er lagt til að við bætist ný málsgrein, 5. mgr., þar sem áréttað er að ráðherra geri verksamninga samkvæmt ákvæðum laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, og að ríkisstofnunum í A-hluta sé heimilt að gera samninga um afmörkuð rekstrarverkefni samkvæmt ákvæðum sömu laga.
Um 2. gr.
Um 3. gr.
Um 4. gr.
Um 5. gr.
Um 6. gr.
Í 2. mgr. núgildandi laga er ákvæði um daggjöld og segir þar „daggjöld sjúkrahúsa“ þó ákvæðið taki nú eingöngu til dvalarheimila aldraðra, hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og hjúkrunarheimila sem ekki eru á föstum fjárlögum. Þykir því skýrara að tilgreina þetta nákvæmlega í lögunum. Þá er lagt til að tekið verði fram í lögunum að daggjöld vegna hjúkrunarrýma á öldrunarstofnunum og daggjöld hjúkrunarheimila skuli ákveðin með hliðsjón af mati á hjúkrunarþyngd samkvæmt svonefndu RAI-mati. Áfram er gert ráð fyrir að daggjöld skuli ákveðin þannig að samanlagðar tekjur stofnunar standi undir eðlilegum rekstrarkostnaði á hverjum tíma. Samkvæmt núgildandi ákvæðum 39. gr. skulu daggjöld einnig taka mið af þeirri þjónustu sem ráðherra hefur ákveðið að stofnunin veiti. Nú er kveðið á um þessa þjónustu í lögum um málefni aldraðra og reglugerðum á grundvelli þeirra og er gerð tillaga um að ákvæðinu verði breytt í samræmi við það. Þá er jafnframt gert ráð fyrir ákvæði um að ráðherra skuli í reglugerð kveða nánar á um framkvæmd mats á hjúkrunarþyngd.
Samkvæmt 3. mgr. 39. gr. laganna er gert ráð fyrir að sjálfseignarstofnanir eða einkaaðilar geti ákveðið daggjöld, sem innheimt væru hjá sjúklingi og Tryggingastofnun greiddi síðan sjúklingi tiltekna upphæð upp í kostnaðinn. Hér er um að ræða fyrirkomulag sem er íþyngjandi fyrir sjúkling, bæði þyrfti sjúklingur að leggja út fyrir kostnaðinum og greiðslur til hans frá Tryggingastofnun ríkisins yrðu skattskyldar, enda hefur þessi heimild ekki verið notuð um áratugaskeið. Því er lagt til að þessi málsgrein verði felld niður.
Um 7. gr.
Í 2. mgr. er áréttað að lög um fjárreiður ríkisins, nr. 88/1997, gildi um samninga Tryggingastofnunar um afmörkuð rekstrarverkefni.
Um 8. gr.
Um 9. gr.
Um 10. gr.
Fylgiskjal.
Fjármálaráðuneyti,
fjárlagaskrifstofa:
Frumvarp til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu
og lögum um almannatryggingar.
Áætlað er að launakostnaður núverandi samninganefndar Tryggingastofnunar nemi um 4,5–5 m.kr. á ári en launakostnaður hennar getur verið nokkuð breytilegur á milli ára. Frumvarpið kveður ekki á um fjölda samninganefndarmanna en ef gert er ráð fyrir að fjölgað verði um tvo frá því sem nú er má ætla að aukin útgjöld ríkisins nemi um 1 m.kr. ár ári. Ef gert er ráð fyrir að verkefnum nefndarinnar fjölgi sem nemur fjórðungi aukast útgjöld til nefndarinnar um 1,5 m.kr. til viðbótar eða alls 2,5 m.kr. Ef gert er ráð fyrir að ráðnir verði tveir sérfræðingar til Tryggingastofnunar til starfa með nefndinni til viðbótar við þá sem fyrir eru má ætla að útgjöld vegna þeirra nemi alls 10 m.kr. á ári og þar að auki 1 m.kr. vegna tímabundins stofnkostnaðar. Verði samninganefnd Tryggingastofnunar ríkisins færð undir heilbrigðisráðuneyti lækka útgjöld stofnunarinnar sem nemur útgjöldum vegna nefndarinnar.
Verði frumvarpið óbreytt að lögum er áætlað að útgjöld ríkisins aukist um 11–12,5 m.kr. á ári auk 1 m.kr. stofnkostnaðar á fyrsta ári og rúmast sá kostnaður innan ramma heilbrigðismálaráðuneytis árið 2002.
