Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect. Ferill 702. máls.
128. löggjafarþing 2002–2003.
Þskj. 1229  —  702. mál.




Skýrsla


samgönguráðherra um störf rannsóknarnefndar flugslysa árið 2002.

(Lögð fyrir Alþingi á 128. löggjafarþingi 2002–2003.)



Rannsóknarnefnd flugslysa.
    Rannsóknarnefnd flugslysa tók til starfa 28. júní 1996, í samræmi við lög nr. 59/1996, um rannsókn flugslysa. Rannsóknarnefnd flugslysa tók þá við starfsemi flugslysarannsóknardeildar Flugmálastjórnar og starfsemi flugslysanefndar sem þá voru lagðar niður.
    Rannsóknarnefnd flugslysa er sjálfstæð stjórnsýslunefnd sem heyrir stjórnsýslulega undir samgönguráðherra, en starfar sjálfstætt og óháð stjórnvöldum og öðrum rannsóknaraðilum, ákæruvaldi og dómstólum, sbr. 6. gr. laganna. Hún annast rannsókn allra flugslysa, þ.m.t. alvarlegra flugatvika svo og flugumferðaratvika. Flugslysarannsóknir miða að því einu að koma í veg fyrir að flugslys endurtaki sig og að auka öryggi í flugi. Um rannsókn á meintri refsiverðri háttsemi í tengslum við flugslys fer samkvæmt lögum nr. 19/1991, um meðferð opinberra mála, og er slík rannsókn óháð rannsókn flugslysa.
    Í skýrslum rannsóknarnefndar flugslysa er gerð grein fyrir orsök eða líklegri orsök flugslyssins, auk þess sem þar eru, ef við á, gerðar tillögur um þær varúðarráðstafanir sem gera má til þess að afstýra frekari slysum af sömu eða líkum orsökum. Þá skal rannsóknarnefnd flugslysa gera tillögur um úrbætur í flugöryggismálum eftir því sem rannsókn á orsökum flugslysa gefur tilefni til. Skýrslum rannsóknarnefndar flugslysa skal ekki beitt sem sönnunargögnum í opinberum málum, enda er markmið flugslysarannsókna samkvæmt áðurnefndum lögum, að greina orsakaþætti flugslysa í því skyni einu að koma í veg fyrir frekari flugslys. Tilgangurinn er ekki að draga fram sök eða ábyrgð.
    Nefndina skipa eftirtaldir fimm menn:
          Þormóður Þormóðsson, B.S. í flugrekstrar- og tæknistjórnun, rannsóknarstjóri flugslysa.
          Þorkell Ágústsson, verkfræðingur M.Sc., aðstoðarrannsóknarstjóri flugslysa.
          Kristján Guðjónsson, lögfræðingur og framkvæmdastjóri hjá Tryggingastofnun ríkisins.
          Steinar Steinarsson, flugstjóri hjá Flugleiðum hf.
          Þorsteinn Þorsteinsson, sjálfstætt starfandi flugvélaverkfræðingur.
    Þormóður og Þorkell eru ráðnir ótímabundið og eru fastir starfsmenn nefndarinnar. Hinir þrír nefndarmennirnir eru skipaðir til fjögurra ára í senn og núverandi skipunartímabil þeirra nær til 1. júlí árið 2004.
    Svo sem fram kom í skýrslu samgönguráðherra fyrir árið 2001, þá sagði Þorsteinn Þorsteinsson, varaformaður og aðstoðarrannsóknarstjóri, starfi sínu lausu í lok ársins 2001 og tók sæti í nefndinni. Í stað Þorsteins var Þorkell Ágústsson ráðinn varaformaður og aðstoðarrannsóknarstjóri flugslysa, frá og með 1. janúar 2002. Hann sótti námskeið í rannsókn flugslysa hjá Southern California Safety Institute í Bandaríkjunum og var í starfsþjálfun fram í apríl.

Kostnaðaryfirlit.
    Fjárheimildir til starfsemi rannsóknarnefndar flugslysa voru á árinu 2002 samtals 24,4 millj. kr. og greinast þannig: Framlag í fjárlögum var 20,1 millj. kr. Með fjáraukalögum var veitt 5 millj. kr. aukafjárheimild og að auki 2 millj. kr. af ráðstöfunarfé samgönguráðherra. Frá dregst skuld frá fyrra ári sem var 2,7 millj. kr. Heildarkostnaður við starfsemina var 29,2 millj. kr. og því færast 4,8 millj. kr. sem skuld til næsta árs.
    Rekstur nefndarinnar og rannsóknarverkefni ársins urðu mun kostnaðarsamari en ráð var fyrir gert. Eftirfarandi atriði vega þar þungt:
          Ráðning (þjálfun) nýs aðstoðarrannsóknarstjóra flugslysa.
          Nauðsynleg endurnýjun á tölvubúnaði, m.a. vegna endurnýjunar á vefsíðu nefndarinnar og samningi við Skýrr hf. um vistun tölvugagna.
          Ferðakostnaður og kostnaður í tengslum við lestur flugrita vegna rannsóknar á alvarlegu flugatviki íslenskrar farþegaflugvélar við Gardermoen-flugvöll við Ósló 22. janúar 2002.
          Kostnaður við tilkvadda sérfræðinga vegna rannsóknar á björgunarþætti flugslyss TF- GTI við Reykjavíkurflugvöll 7. ágúst 2000.
          Kaup á sérfræðiþjónustu vegna rannsóknar á alvarlegu flugatviki einkaflugvélar yfir Breiðafirði 21. júní 2002.
          Ferðakostnaður og kostnaður í tengslum við lestur flugrita við rannsókn á alvarlegu flugatviki íslenskrar farþegaflugvélar yfir austurströnd Bandaríkjanna 19. október 2002.
          Ferðakostnaður og kostnaður í tengslum við lestur flugrita vegna rannsóknar á alvarlegu flugatviki íslenskrar farþegaflugvélar á Teesside-flugvelli á Englandi 16. október 2002.

Yfirlit yfir skráð og rannsökuð mál árið 2002.
    Á árinu 2002 lauk rannsóknarnefnd flugslysa gerð rannsóknarskýrslu í tveimur málum sem ólokið var í upphafi ársins. Það voru flugslys TF-JMB í Garðsárdal, Eyjafirði, 5. ágúst 2001 og flugslys N272BB við Vestmannaeyjar 6. mars 2001. Þá lauk rannsóknarnefnd flugslysa sjö öðrum málum frá árinu 2001 með bókun.
    Árið 2002 skráði rannsóknarnefnd flugslysa samtals 93 atvik í flugi íslenskra loftfara hérlendis og erlendis, svo og í flugi erlendra loftfara um íslenska lögsögu og um íslenska flugstjórnarsvæðið. Af þessum atvikum tók rannsóknarnefnd flugslysa samtals 38 atvik, sem skilgreind voru sem flugslys, flugumferðaratvik eða alvarleg flugatvik, til formlegrar meðferðar og rannsóknar. Nefndin lauk rannsókn á tveimur þessara mála með útgáfu rannsóknarskýrslu, fimmtán málum var lokið með bókun og einu máli var lokið með bókun og sérstöku bréfi til Flugmálastjórnar. Þá skoðaði rannsóknarnefnd flugslysa nánar að ósk samgönguráðherra björgunarþáttinn í flugslysi TF-GTI við Reykjavíkurflugvöll hinn 7. ágúst 2000 og skilaði samgönguráðherra greinargerð á árinu með niðurstöðum rannsóknarinnar.
    Engin slys urðu á mönnum í flugi skráðra íslenskra loftfara á árinu.
    Í árslok átti rannsóknarnefnd flugslysa eftir að ljúka gerð rannsóknarskýrslu vegna eins máls sem varð árið 2001, flugatviks TF-JME á Hornafjarðarflugvelli hinn 2. desember, þegar Metro-flugvél Flugfélags Íslands hlekktist þar á í lendingu. Einnig átti nefndin eftir að ljúka rannsóknarskýrslum vegna átta mála sem urðu árið 2002 en rannsókn þeirra var að mestu lokið og munu rannsóknarskýrslur koma út í upphafi árs 2003.
    Rannsóknarnefnd flugslysa átti töluvert samstarf við erlenda rannsakendur vegna nokkurra minni háttar atvika sem hentu erlendar flugvélar hér á landi á árinu. Jafnframt aðstoðaði nefndin og tók þátt í rannsóknum erlendra rannsakenda á átta atvikum er hentu íslenskskráðar flugvélar erlendis. Einni þessara rannsókna var lokið á árinu en það var rannsókn rannsóknardeildar flugslysa á Bretlandi (Air Accident Investigation Branch) sem gaf út rannsóknarskýrslu á árinu vegna flugatviks sem varð á B 747 flugvél Atlanta yfir Ermarsundi hinn 12. júní 2000. Hinum sjö var ólokið í árslok en það voru rannsóknir rannsóknarnefndar flugslysa í Danmörku (Havarikommissionen Civil Luftfart) á flugatviki er henti B 757 flugvél Flugleiða í Kaupmannahöfn hinn 28. júní 2001, rannsókn rannsóknarnefndar flugslysa í Danmörku á alvarlegu flugatviki er henti C 404 flugvél Jórvíkur hf. yfir Grænlandi hinn 1. ágúst 2002, rannsókn rannsóknarnefndar flugslysa í Svíþjóð (Statens Haverikommission) á flugumferðaratviki er B 757 flugvél Flugleiða átti hlut að við Arlanda-flugvöll í Stokkhólmi hinn 25. janúar 2002, rannsókn rannsóknarnefndar flugslysa í Noregi (Havarikommisjonen for Sivil Luftfart) á alvarlegu flugatviki er henti B 757 flugvél Flugleiða við Gardermoen-flugvöll í Ósló hinn 22. janúar 2002, rannsókn Slysarannsóknastofnunar samgöngumála í Bandaríkjunum (National Transportation Safety Board) á flugatviki er henti B 757 flugvél Flugleiða yfir austurströnd Bandaríkjanna hinn 19. október 2002, rannsókn rannsóknarnefndar flugslysa á Spáni (Comisión de Investigación de Accidentes) á flugatviki er henti B 747 flugvél Iberia á Madrídarflugvelli hinn 14. september 2002 og rannsókn rannsóknarnefndar flugslysa í Argentínu (Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación) á flugatviki er henti B 747 flugvél Atlanta við flugvöllinn í Buenos Aires í Argentínu hinn 22. október 2002.
    Rannsóknarnefnd flugslysa gerði samtals sex tillögur til úrbóta í öryggisátt í kjölfar rannsókna sem hún lauk á árinu 2002 og skrifaði Flugmálastjórn sérstakt bréf vegna tiltekins atviks. Í nokkrum málanna voru að mati nefndarinnar ekki efni til þess að gera tillögur til úrbóta. Tillögum þessum var öllum beint til Flugmálastjórnar Íslands, en skv. 7. gr. laga nr. 59/1996 um rannsókn flugslysa er flugmálayfirvöldum skylt að sjá til þess að úrbótatillögur rannsóknarnefndar flugslysa séu teknar til formlegrar afgreiðslu. Við frekari skoðun á björgunarþætti flugslyssins þegar TF-GTI fórst við Reykjavíkurflugvöll 7. ágúst 2000 gerði rannsóknarnefnd flugslysa fjórar athugasemdir við viðbúnað og verklag á flugvellinum í Reykjavík sem hún beindi til flugmálayfirvalda og yfirstjórnar leitar og björgunar á hafinu við strendur Íslands.


Flugstundir, flugslys og alvarleg flugatvik á íslenskum loftförum 1983–2002.


Reglubundið flug Flugslys og flugatvik
Leiguflug
Flugslys og flugatvik Þjónustu-
flug
Flugslys og flugatvik

Verkflug
Flugslys og flugatvik
Einkaflug
Flugslys og flugatvik
Kennsluflug
Flugslys og flugatvik

Svifflug
Flugslys og flugatvik Flugstundir samtals Flugslys/ atvik samtals
1983 27.600 2 6.100 1 9.000 4 1.400 2 14.800 6 6.000 0 800 0 65.700 15
1984 29.500 4 7.000 0 8.700 2 1.500 0 12.200 4 5.400 0 800 0 65.100 10
1985 30.000 1 6.500 0 9.100 1 3.000 0 14.000 7 6.900 5 800 0 70.300 14
1986 33.000 2 6.000 0 9.300 1 3.500 0 14.000 9 7.800 0 800 1 74.400 13
1987 37.200 1 6.900 0 8.800 3 4.000 2 15.500 9 9.200 2 800 1 82.400 18
1988 35.000 4 6.500 0 8.500 1 4.000 2 17.100 11 8.700 1 800 0 80.600 17
1989 33.000 4 4.000 0 6.800 1 2.800 0 16.700 6 9.100 3 800 1 73.200 15
1990 37.900 3 5.400 2 9.100 1 2.200 1 15.100 6 7.800 4 800 2 78.300 19
1991 38.500 0 11.900 0 8.500 0 1.900 0 12.700 10 8.500 0 800 0 82.800 8
1992 36.082 1 5.549 0 6.641 2 2.138 0 11.234 4 6.189 0 800 2 68.633 9
1993 34.517 1 10.320 0 6.825 0 1.751 0 9.510 4 8.237 0 800 1 71.996 6
1994 39.684 1 12.272 0 7.101 1 2.119 1 10.952 5 7.766 1 800 3 80.694 12
1995 41.694 1 13.881 0 10.087 1 2.475 0 13.025 5 6.316 4 800 2 88.278 13
1996 47.682 2 21.464 3 6.159 2 2.131 0 14.106 11 10.750 0 800 0 103.092 18
1997 51.930 3 25.452 2 5.826 2 1.729 4 14.805 7 13.318 2 800 0 113.060 20
1998 60.549 5 34.434 6 6.756 1 2.004 2 10.753 7 16.052 2 930 0 131.480 23
1999 65.847 5 34.885 4 3.481 1 1.730 0 10.995 11 16.843 3 797 0 134.578 24
2000 70.833 9 39.961 3 2.614 2 1.955 0 11.042 11 12.462 8 700 0 139.567 33
2001 66.959 3 45.683 11 2.611 1 1.941 1 9.103 2 10.567 2 700 0 137.562 20
2002 8 8 4 1 7 6 0 34

Alvarleg flugatvik eru talin hér með frá 1995 og flugumferðaratvik frá 1997. Tölur um flugstundir fyrir árið 2002 lágu ekki fyrir þegar skýrslan var tekin saman.