Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect. Ferill 226. máls.
141. löggjafarþing 2012–2013.
Þingskjal 656 — 226. mál.
Hvaða reglur gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna talmeinaþjónustu?
Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna talmeinaþjónustu/talþjálfunar byggist á lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008. Í 21. gr. laganna kemur fram að sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun, og talþjálfun falli undir sjúkratryggingar. Nánar er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í þjálfun í reglugerð nr. 721/2009, með síðari breytingum, rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) um talmeinaþjónustu og fylgiskjali með samningnum. Talmeinafræðingar geta gerst aðilar að rammasamningi SÍ uppfylli þeir skilyrði sem tilgreind eru í samningnum. Forsenda greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í þjónustu er að samningur sé til staðar.
Sjúkratryggður sem hefur þörf fyrir þjónstu að mati læknis og talmeinafræðings á rétt á 20 skiptum í þjálfun á hverjum 12 mánuðum frá upphafi meðferðar. Fyrstu 20 skiptin nefnast frumþjálfun. Til að fá meðferðina samþykkta þarf SÍ að berast skrifleg beiðni frá lækni á þar til gerðu eyðublaði þar sem m.a. kemur fram sjúkdómsgreining vegna talmeins. Ekki má hefja meðferð eða greiningu hjá talmeinafræðingi með þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði fyrr en skriflegt svar hefur borist frá SÍ. Í rammasamningi við talmeinafræðinga eru talin upp þau talmein sem sjúkratryggingar ná til. Í greiningarviðtali talmeinafræðings er talmein greint og meðferð ákveðin. Stöðluð matstæki sem talmeinafræðingar beita geta skorið úr um hvort talmein falli undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga.
Talmeinafræðingur getur sótt um viðbótarþjálfun fyrir skjólstæðinga sína til SÍ á þar til gerðu eyðublaði. Viðbótarþjálfun getur verið allt að 15 skipti á ári til viðbótar við frumþjálfun. Gefi sjúkdómsgreining tilefni til langtímameðferðar má sækja um meðferð til allt að fimm ára á sama eyðublaði, fjöldi meðferða í langtímameðferð er ákveðinn sérstaklega í hverju tilfelli. Forsendur viðbótarþjálfunar koma fram í 6. gr. reglugerðar um þjálfun, nr. 721/2009. Nánari reglur og skilyrði vegna frumþjálfunar, viðbótarþjálfunar og langtímaþjálfunar koma fram í fylgiskjali 1. í rammasamningi um talþjálfun.
Sveitarfélög hafa staðið straum af kostnaði vegna ákveðinna þátta talþjálfunar grunnskólanema um langt árabil. Í þessum tilfellum samþykkja sjúkratryggingar þátttöku í talþjálfun eftir 18 tíma þjálfun á kostnað sveitarfélags. Tilvikin sem hér um ræðir hafa verið tilgreind í rammasamningi við talmeinafræðinga ýmist frá árinu 2004 eða 2006 og fara eftir talmeinum. Sveitarfélög hafa nýlega véfengt skyldu til að greiða fyrstu 18 skiptin og standa nú yfir viðræður milli velferðarráðuneytis og sambands íslenskra sveitarfélaga um verkaskiptingu vegna talmeinaþjónustu.
Nýlega felldi úrskurðarnefnd almannatrygginga þann úrskurð að Sjúkratryggingum Íslands bæri að greiða fyrir talþjálfun barns sem ekki hafði fengið 18 meðferðir á vegum sveitarfélags. Sjúkratryggingar Íslands hafa ákveðið að þar til samkomulag næst milli ríkis og sveitarfélaga um verkaskiptingu vegna talþjálfunar muni stofnunin samþykkja greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar þó að sveitarfélag hafi hafnað því að greiða fyrstu 18 meðferðarskiptin. Stofnunin mun endurkrefja sveitarfélög um kostnaðinn.
Í reglugerð nr. 721/2009, með síðari breytingum, er ákveðin hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun af umsömdu heildarverði. Gjaldskrá vegna talmeinaþjónustu sem gildir frá 1. september 2012 fyrir öll meðferðarform er að finna á heimasíðu SÍ, sbr. tengilinn www.sjukra.is/heilbrigdisstarfsfolk/thjalfun/talthjalfarar/, og gildir hún frá 1. september 2012. Í eftirfarandi töflu má sjá hlutdeild sjúkratryggðs einstaklings og hlut hans í dæmigerðum meðferðartíma vegna talþjálfunar. Hlutdeildin lækkar ef skiptin fara umfram 30 á hverju 365 daga tímabili, með öðrum orðum fær sjúklingur afslátt frá verði þegar tilteknum fjölda skipta, ýmist 20 eða 30, er náð.
Til frekari fróðleiks má nefna að árið 2011 var gerður nýr rammasamningur um talmeinaþjónustu. Talmeinafræðingum hafði fækkað á eldri samningi en eru nú álíka margir (18) og þegar mest var á eldri samningi. Framboð af þjónustu talmeinafræðinga á vegum Sjúkratrygginga Íslands er því mun betra en verið hefur nokkur undanfarin ár.
141. löggjafarþing 2012–2013.
Þingskjal 656 — 226. mál.
Svar
velferðarráðherra við fyrirspurn Sigurðar Inga Jóhannssonar
um greiðsluþátttöku vegna talmeinaþjónustu.
Hvaða reglur gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna talmeinaþjónustu?
Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna talmeinaþjónustu/talþjálfunar byggist á lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008. Í 21. gr. laganna kemur fram að sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun, og talþjálfun falli undir sjúkratryggingar. Nánar er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í þjálfun í reglugerð nr. 721/2009, með síðari breytingum, rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) um talmeinaþjónustu og fylgiskjali með samningnum. Talmeinafræðingar geta gerst aðilar að rammasamningi SÍ uppfylli þeir skilyrði sem tilgreind eru í samningnum. Forsenda greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í þjónustu er að samningur sé til staðar.
Sjúkratryggður sem hefur þörf fyrir þjónstu að mati læknis og talmeinafræðings á rétt á 20 skiptum í þjálfun á hverjum 12 mánuðum frá upphafi meðferðar. Fyrstu 20 skiptin nefnast frumþjálfun. Til að fá meðferðina samþykkta þarf SÍ að berast skrifleg beiðni frá lækni á þar til gerðu eyðublaði þar sem m.a. kemur fram sjúkdómsgreining vegna talmeins. Ekki má hefja meðferð eða greiningu hjá talmeinafræðingi með þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði fyrr en skriflegt svar hefur borist frá SÍ. Í rammasamningi við talmeinafræðinga eru talin upp þau talmein sem sjúkratryggingar ná til. Í greiningarviðtali talmeinafræðings er talmein greint og meðferð ákveðin. Stöðluð matstæki sem talmeinafræðingar beita geta skorið úr um hvort talmein falli undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga.
Talmeinafræðingur getur sótt um viðbótarþjálfun fyrir skjólstæðinga sína til SÍ á þar til gerðu eyðublaði. Viðbótarþjálfun getur verið allt að 15 skipti á ári til viðbótar við frumþjálfun. Gefi sjúkdómsgreining tilefni til langtímameðferðar má sækja um meðferð til allt að fimm ára á sama eyðublaði, fjöldi meðferða í langtímameðferð er ákveðinn sérstaklega í hverju tilfelli. Forsendur viðbótarþjálfunar koma fram í 6. gr. reglugerðar um þjálfun, nr. 721/2009. Nánari reglur og skilyrði vegna frumþjálfunar, viðbótarþjálfunar og langtímaþjálfunar koma fram í fylgiskjali 1. í rammasamningi um talþjálfun.
Sveitarfélög hafa staðið straum af kostnaði vegna ákveðinna þátta talþjálfunar grunnskólanema um langt árabil. Í þessum tilfellum samþykkja sjúkratryggingar þátttöku í talþjálfun eftir 18 tíma þjálfun á kostnað sveitarfélags. Tilvikin sem hér um ræðir hafa verið tilgreind í rammasamningi við talmeinafræðinga ýmist frá árinu 2004 eða 2006 og fara eftir talmeinum. Sveitarfélög hafa nýlega véfengt skyldu til að greiða fyrstu 18 skiptin og standa nú yfir viðræður milli velferðarráðuneytis og sambands íslenskra sveitarfélaga um verkaskiptingu vegna talmeinaþjónustu.
Nýlega felldi úrskurðarnefnd almannatrygginga þann úrskurð að Sjúkratryggingum Íslands bæri að greiða fyrir talþjálfun barns sem ekki hafði fengið 18 meðferðir á vegum sveitarfélags. Sjúkratryggingar Íslands hafa ákveðið að þar til samkomulag næst milli ríkis og sveitarfélaga um verkaskiptingu vegna talþjálfunar muni stofnunin samþykkja greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar þó að sveitarfélag hafi hafnað því að greiða fyrstu 18 meðferðarskiptin. Stofnunin mun endurkrefja sveitarfélög um kostnaðinn.
Í reglugerð nr. 721/2009, með síðari breytingum, er ákveðin hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun af umsömdu heildarverði. Gjaldskrá vegna talmeinaþjónustu sem gildir frá 1. september 2012 fyrir öll meðferðarform er að finna á heimasíðu SÍ, sbr. tengilinn www.sjukra.is/heilbrigdisstarfsfolk/thjalfun/talthjalfarar/, og gildir hún frá 1. september 2012. Í eftirfarandi töflu má sjá hlutdeild sjúkratryggðs einstaklings og hlut hans í dæmigerðum meðferðartíma vegna talþjálfunar. Hlutdeildin lækkar ef skiptin fara umfram 30 á hverju 365 daga tímabili, með öðrum orðum fær sjúklingur afslátt frá verði þegar tilteknum fjölda skipta, ýmist 20 eða 30, er náð.
Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.
Til frekari fróðleiks má nefna að árið 2011 var gerður nýr rammasamningur um talmeinaþjónustu. Talmeinafræðingum hafði fækkað á eldri samningi en eru nú álíka margir (18) og þegar mest var á eldri samningi. Framboð af þjónustu talmeinafræðinga á vegum Sjúkratrygginga Íslands er því mun betra en verið hefur nokkur undanfarin ár.
