heilbrigðisþjónusta.

Herra forseti. Við ræðum hér mál, breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, þar sem m.a. er fjallað um þá skilgreiningu að heilbrigðisþjónustu verði skipt í fyrsta, annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu í tengslum við samþykkta heilbrigðisstefnu, og svo önnur mál sem því tengjast. Á þessu tiltekna máli voru gerðar ákveðnar breytingar af meiri hluta velferðarnefndar, líkt og framsögumaður málsins, hv. þm. Ólafur Þór Gunnarsson, fór hér yfir og það er vel. Staðreyndin er hins vegar sú að þar var ekki nægilega langt gengið, hvorki í þinglegri meðferð né umræðu almennt, en það er einfaldlega nauðsynlegt að mínu mati ef vel á að vera þegar um er að ræða mál sem fá viðlíka útreið í umsögnum hagsmunaaðila og þetta frumvarp heilbrigðisráðherra fékk. Ófáar umsagnir enduðu með brýningu til stjórnvalda um að taka málið til baka og vinna það betur. En við stöndum hér með álit og breytingartillögu meiri hluta velferðarnefndar og þær tillögur eru til bóta, svo það sé ítrekað.

Mig langar að nota tíma minn til að nefna atriði sem fengu sérstaka athygli hjá umsagnaraðilum. Í fyrsta lagi varðar það 1. gr. frumvarpsins, þar sem m.a. er lagt til að skilgreiningu á heilbrigðisþjónustu verði breytt í þessa margumræddu fyrsta stigs, annars stigs og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu. Þar kom fram hjá hlutaðeigandi aðilum gagnrýni á að endurhæfing væri ekki skilgreind sem hluti af annars stigs heilbrigðisþjónustu. Því var hafnað af meiri hlutanum á þeirri forsendu að ekki væri þörf á því. Það mætti lesa það út úr frumvarpinu að endurhæfingin ætti heima þarna inni. Ég geri svo sem ekki athugasemdir við það hvort það er rétt. En þetta mál snýst um áherslur og á þeim tímum sem við lifum nú, þar sem lífsstílstengdir sjúkdómar ýmiss konar eru sífellt stærri hluti af þeim áskorunum sem heilbrigðiskerfi okkar býr við, og endurhæfing af ýmsum toga er sömuleiðis mikilvægari þáttur í kerfinu, væri að mínu mati a.m.k. hæfilegt að sýna stuðning við þennan mikilvæga og vaxandi hluta heilbrigðiskerfisins með því að hnykkja á því þar og splæsa plássi í þetta orð, endurhæfingu, og skilgreina sérstaklega sem hluta af annars stigs heilbrigðisþjónustu. Það er rétt og tengist því sem fram kom í máli hv. framsögumanns áðan: Heilbrigðisþjónusta er að breytast mjög víða í heiminum. Við þurfum náttúrlega að taka þær breytingar með í reikninginn þegar við gerum breytingar af þessu tagi á heilbrigðisþjónustulögunum okkar vegna þess að við gerum frekar ráð fyrir því þegar verið er að setja lög af þessum toga að þau standist tímans tönn, a.m.k. eitthvað.

Fjarlækningar eru annað hugtak sem ekki er minnst sérstaklega á í skilgreiningum á heilbrigðisþjónustu í frumvarpinu. Meiri hlutinn tekur undir tillögu á blaðsíðu 2 í nefndarálitinu og ég ætla að fá, með leyfi forseta, að fara aðeins yfir þá tillögu:

„Meiri hlutinn telur mikilvægt að sett sé fram skilgreining í lögum á hugtakinu fjarheilbrigðisþjónusta og leggur því til breytingartillögu um nýtt bráðabirgðaákvæði þess efnis að ráðherra skuli skipa starfshóp sem hafi það verkefni að leggja fram tillögur að skilgreiningu á hugtakinu fjarheilbrigðisþjónusta. Hópurinn skal skila niðurstöðu sinni til ráðherra fyrir 1. júní 2021 og ráðherra skal í kjölfarið flytja þinginu munnlega skýrslu um niðurstöður starfshópsins.“

Ég get fyllilega tekið undir mikilvægi þessa en ég viðurkenni hins vegar hér og nú, vorið 2020, að ég ætla rétt að vona að heilbrigðisráðherra og heilbrigðisyfirvöld séu komin lengra en svo á þessari vegferð að það þurfi breytingartillögu meiri hluta í velferðarnefnd við frumvarp um þjónustustig, fagráð og þess háttar til að koma af stað vinnu við mótun og skilgreiningar á fjarlæknisþjónustu o.s.frv. Ef svo er ekki þá styð ég þessa breytingartillögu heils hugar en er vissulega mjög undrandi.

Töluverð umræða var meðal gesta og í umsögnum um þriðja stigs heilbrigðisþjónustu. Þar kom fram, eins og nefnt hefur verið í andsvörum, að hún þótti of fókuseruð á tilveru Landspítalans. Töluverð umræða var meðal gesta og í umsögnum um hvert hlutverk Sjúkrahússins á Akureyri ætti að vera, t.d. að veita sérmenntun á háskólastigi. Í almennri umræðu um þessi mál, vegna þess að hún er alls ekki ný af nálinni, sveiflast heilbrigðisyfirvöld frá því að vísa í smæð íslenskrar þjóðar — enda standa alla jafna tvær milljónir manna undir einu háskólasjúkrahúsi, það kom fram einhvers staðar, og þar með er galið að hafa þau tvö — yfir í mikilvægi þess fyrir landsbyggðina, að bjóða upp á slíka kennslu þar, eða öllu heldur víðar en á Landspítalanum í Reykjavík.

Niðurstaða meiri hlutans er annars vegar að fela ráðherra að skoða útfærslu þessara mála í nágrannalöndunum í ljósi þess hvernig heppilegast væri að hafa þetta hér, og hins vegar að útfæra hlutverk og starfsemi Sjúkrahúss Akureyrar enn frekar í reglugerð. Hér mætti að mínu mati fyrst og fremst gera þá athugasemd að málin hefðu mátt vera útfærð betur í sjálfu frumvarpinu. Það mætti jafnvel segja að djúp umræða í kjölfar upplýsingaöflunar hefði mátt vera forsenda frumvarpsins en ekki eitthvað sem fram kemur í breytingartillögum meiri hlutans við frumvarpið, sem búið er að vera í samráðsgátt og síðan í þinglegri meðferð í allan vetur, svo því sé til haga haldið.

Síðan er það að nefna að upphaflega var í frumvarpinu lagt til að fellt yrði brott ákvæði um faglega ábyrgð yfirlækna og deildarstjóra hjúkrunar. Það er skemmst frá því að segja, eins og fram hefur komið, að sú hugmynd fékk ekki góðan hljómgrunn, enda einsýnt, og undir það tóku menn almennt, að fagleg ábyrgð myndi dreifast og yrði óskýrari. Hugmyndin er felld í meðförum meiri hlutans sem kemur með breytingartillögu þess efnis og það er vel. Mér finnst hins vegar áleitið umhugsunarefni hvernig ákvæði af þessu tagi ratar alla leið inn í sal Alþingis eftir samráðsferli sem flestir fagaðilar eru á einu máli um að er vanhugsað og óvarlegt, þar með talið embætti landlæknis.

Ég held að við mættum íhuga að ef hugsunin er að vanda til verka með því að hafa samráðsferlið fyrst, svo komi umsagnir, þá taki ráðuneytið málið aftur, málið komi í þinglega meðferð, umsagnir og síðan aftur í þingsal, að það væri þegar menn eru á einu máli um svona mál. Ég tek fram að þetta er ekki í fyrsta skipti sem þessi tillaga kemur fram, en hún er felld, þetta þykir ekki góð hugmynd. Viðvörunarbjöllusöngurinn mætti hafa áhrif fyrr í ferlinu.

Í frumvarpinu er líka fellt brott ákvæði um skipurit heilbrigðisstofnana og framkvæmdastjórna heilbrigðisstofnana. Það aðhald sem forstjóra er veitt er þannig fyrir borð borið í frumvarpinu eins og það var lagt fyrir þrátt fyrir ítrekaðar athugasemdir í samráðsferli um þetta tiltekna mál. Meiri hlutinn tók tillit til einróma gagnrýni varðandi brottfall skipuritsins og tiltekur þá í nefndaráliti að forstjóri eigi að gera slíkt skipurit í samráði við framkvæmdastjórn, sé slík stjórn yfir höfuð starfandi við heilbrigðisstofnunina, en hann ræður því sjálfur, og kynnir ráðherra síðan skipuritið ásamt rökstuðningi. Þannig að ef um það er að ræða að forstjóri ákveði að hafa ekki framkvæmdastjórn þá smíðar hann sitt skipurit og kynnir ráðherra það og er þar með einráður um hvernig það lítur út, sýnist mér. En það breytir því ekki að út var fellt leyfi forstjóra til að hafa ekkert skipurit og enga framkvæmdastjórn, þannig að skipuritið er þó til staðar, þótt áhugavert væri að sjá hvernig það gæti litið út þegar engin er framkvæmdastjórnin, þannig að það getur verið ansi einfalt. En það er alla vega skipurit þannig að eitthvert gegnsæi situr þar eftir.

Fagráð heilbrigðisstofnana voru síðan mjög til umræðu hjá gestum sem komu fyrir nefndina og í umsögnum þeirra langflestra. Í frumvarpinu er lögð til breyting á núverandi lögum sem kveða á um skyldu háskólakennslusjúkrahúsa til að vera með starfandi læknaráð og hjúkrunarráð og eftir atvikum önnur fagráð. Lagt var til að þessi skylda yrði aflögð en í staðinn kæmi faglegt ráð allra fagstétta heilbrigðisstarfsfólks innan heilbrigðisstofnana, sem væri forstjóra til ráðgjafar og stuðnings.

Gagnrýnin sem fram kom á þessa breytingu í frumvarpinu var að þessi tvö fagráð væru mikilvægt mótvægi við völd forstjóra, völd sem aukast með frumvarpinu þrátt fyrir jákvæðar breytingar af hálfu meiri hlutans. Ýmis rök voru færð fyrir því að frekar ætti að efla starf og völd þessara fagráða. Sérstaklega voru harðorðar umsagnir fulltrúa lækna- og hjúkrunarráðs Landspítalans sem lýstu því fyrir nefndinni — hvernig get ég orðað það pent? — hvernig fagþekking þeirra og vilji til að koma ráðgjöf og skoðunum á framfæri væri lítt nýttur þrátt fyrir að þessi ráð væru til og hefðu hlutverki að gegna. Þannig að goldinn var varhugi við því að breyta þessu.

Rökin með því eru vissulega þau að heilbrigðisþjónusta tekur nú töluverðum breytingum og aðrar starfsstéttir hafa mögulega vaxandi hlutverki að gegna á heilbrigðisstofnunum. Starfsstéttirnar sem eru starfandi þar eru núna um 35 talsins, eftir því sem fram kemur, og þess vegna er talið eðlilegt að útiloka ekki með lögum allar nema tvær. Það er alveg heilmikið til í því. En rökin á móti eru, ef staða Landspítalans er skoðuð sérstaklega, að þar eru 1.300 hjúkrunarfræðingar eða svo starfandi núna. Margar af þeim 35 starfsstéttum sem þar eru telja varla tuginn eða á annan tuginn, þannig að það er auðvitað eitthvað sem þarf einnig að hafa í huga. En stærsta álitamálið í þeim efnum, með fullri virðingu fyrir sjálfsvirðingu þessara stétta og því hlutverki sem þær telja sig eiga og geta gegnt í starfi Landspítalans, er: Hvert er markmiðið með þeim? Það hlýtur alltaf að vera að bæta starfsemi okkar mikilvægu stofnunar, veita forstjóra og hans nánasta samverkafólki og stjórnendahópnum og síðan ráðherra ráðgjöf og faglegt aðhald. Ég held að öll okkar sem höfum starfað einhvers staðar þar sem unnið er í hópum eða ráðum áttum okkur á því að það að sulla þessu saman í eitt fagráð sem á síðan að skila einróma einhverjum tillögum er ekki sérstaklega beitt. Það held ég að sé atriði sem við ættum fyrst og fremst að hafa í huga. Ég er ekki með tillöguna hér, ég er ekki að leggja fram breytingartillögu um hvernig best sé að hafa þetta, einfaldlega vegna þess að þetta fékk ekki þá þroskuðu umræðu í nefndinni sem vel þyrfti að vera til þess að við gætum komið okkur niður á einhverja tillögu. Og það er mjög miður vegna þess að ég tel mikilvægt að um mál eins og þetta ríki slík samstaða að ekki sé þörf á að taka það upp sí og æ heldur að við getum komist að einhverri niðurstöðu í samráði við fagaðila, að við getum haft þá framtíðarsýn og skilið hvernig við viljum hafa þetta, náð samstöðu þannig að við getum nokkurn veginn skilið við málið útrætt.

En ég ætla hins vegar að láta duga að segja hér að í harðorðum umsögnum fagaðila sem ræddu málið koma orðin útvötnun, þöggun og einræði sífellt fyrir. Það er ekki gott þegar fulltrúar stærstu fagstétta spítalanna, af því að hér erum við að tala um þessi tvö stóru sjúkrahús okkar, ekki síst Landspítalans, upplifa þetta frumvarp heilbrigðisráðherra þannig. Það getur ekki verið rétta leiðin til að útfæra heilbrigðisstefnu ráðherra. Þá er heilbrigðisstefna ráðherra ekki góð.

En svona stendur það núna. Verið er að klára þessi mál. Það er töluvert mikið af breytingum og þær eru til bóta. Það var einfaldlega ekki nægilega langt gengið, sem er önnur ástæðan fyrir því að ég lýsi mig ekki samþykka þessu áliti líkt og ég get sem áheyrnarfulltrúi í velferðarnefnd. En aðalástæðan er hins vegar sú að ég tel þörf á meiri umræðu og þörf á því að við nefndarmenn skiljum af hverju flýtirinn var svona mikill. Það er vissulega gott að skilgreina þrjú stig þjónustunnar en skautað var mjög hratt yfir margt af því sem lýtur að innviðum stofnananna. Síðan var tekin frekar hörð afstaða í öðrum málum án þess að rök væru beinlínis fyrir því. Í ljósi þess að málið var tekið úr nefnd fyrir ríflega viku og er hér fyrst til umræðu í dag myndi ég telja að það hefði verið nægt rými til að ræða það betur.

En ég ætla að láta þessu lokið í bili. Ég veit ekki hvort þessi afgreiðsla og það sem er skilið eftir kallar á að við stöndum hér innan skamms og ræðum þau mál sem út af standa aftur í öðru frumvarpi. Það verður þá svo að vera. Ég veit hreinlega ekki hver lokaafstaða mín til þessa máls er. Kannski er hægt að fá að greiða atkvæði með hálfu málinu og skilja þetta eftir. Ég læt þetta duga í bili.