heilbrigðisþjónusta.

Virðulegur forseti. Við fjöllum hér um frumvarp til laga um breytingar á lögum á heilbrigðisþjónustu þar sem kennir nokkuð margra grasa. Það er þjónustustig og fagráð. Það fjallar líka um stjórnun, skipulag, hlutverk og ábyrgð stjórnenda. Ég þakka hv. þm. Ólafi Þór Gunnarssyni fyrir að þræða okkur í gegnum nefndarálit og þær breytingartillögur sem upp komu en nefndin var ekki einhuga í málinu.

Heilbrigðisþjónusta stendur á gömlum merg og hefur hún fengið að þróast í aldanna rás, jafnan í takt við tíðarandann hverju sinni. Það hefur mikið vatn runnið til sjávar frá því að fyrsti læknir Íslendinga, Hrafn Sveinbjarnarson, stundaði lækningar og hjúkrun á bæ sínum Eyri við Arnarfjörð fyrir 800 árum og fékkst við ýmislegt íbúunum til góða, bæði til sjós og lands. Þar var stjórnunarstrúktúrinn ekki flókinn og boðleiðir trufluðu ekki störfin.

Á allra síðustu áratugum hefur tækni-, þekkingar- og menntunarstig vaxið hröðum skrefum á heilbrigðissviði, hvort sem litið er til líkamlegra inngripa og skurðaðgerða eða lyfjameðferðar og nýrra lyfja. Þekking okkar á þessu flókna fyrirbæri sem er mannslíkaminn vex stöðugt og við erum ekki komin á endastöð. Að sama skapi er stöðugt vaxandi skilningur fagfólks á mikilvægi sálrænna þátta og sambandi þeirra við líkamlega starfsemi en þessir þættir áttu lengi vel ekki upp á pallborðið, áttu erfitt með að fá viðurkenndan meðferðarsess. Forvarnir, fyrirbyggjandi starf og heilsueflandi þættir hafa síðan því miður haft tilhneigingu til að reka lestina en þar er skilningur og mat fagfólks einnig að vaxa sem markmið sem nauðsynlegt er að vinna að. Skýringarnar eru kannski þær að hér er um langtímaverkefni að ræða og augljós ávinningur eða árangur birtist ekki alltaf með skýrum hætti nema á löngum tíma, en við þekkjum þó á þessu undantekningar. Nefna má breytingar á mataræði þjóðarinnar sem skipt hefur sköpum, ákveðnir flokkar sjúkdóma eru á miklu undanhaldi og jafnvel horfnir og við þekkjum auðvitað forvarnir gegn reykingum sem dæmi.

Rekstur heilbrigðiskerfisins er á okkar dögum flókið fyrirbæri. Stærstu heilbrigðisstofnanir okkar eru á við lítil bæjarfélög að umsýslu, jafnvel með leikskólaþjónustu á sínum snærum. Flóra fagfólks á okkar tímum er fjölskrúðug, eins og fram kom í máli framsögumanns, og það starfa um 35 skilgreindar heilbrigðisstéttir í landinu og enn fleira fagfólk sem gegnir almennum störfum. Ýmsir vaxtarverkir hafa fylgt vaxandi umfangi stofnanastarfsemi og okkur virðist ekki hafa tekist að þróa stjórnunarmenninguna í samræmi við ýmsa aðra þætti eða opinbera stjórnunarhætti almennt. Reynslan hefur gefið til kynna að þar hafi skort á uppbyggingu, markvissa þróun og skilgreiningu á ábyrgðarferlum í rekstri, að laga sig að nútímalegum kröfum um skilvirka stjórnunarhætti og skýra ferla. Ýmsar tilraunir hafa verið gerðar. Viðhorfin um nýskipan í ríkisrekstri voru t.d. mjög til umfjöllunar um miðjan tíunda áratug liðinnar aldar undir merkjum NPM, með leyfi forseta, New Public Management. Þær hafa nú verið lagðar til hliðar og hafa ekki staðist tímans tönn nema rétt í meðallagi og þaðan af minna.

Enn og aftur komum við að því atriði að heilbrigðisþjónustan er einstakur vettvangur þar sem viðfangsefnin snúast um allt lífið, frá upphafi til loka, og allan þann fjölbreytileika sem verður á vegi hverrar manneskju á lífsgöngunni. Lögmál viðskiptalífsins eiga þarna erfitt uppdráttar, þau eiga ekki við þótt sterk öfl kíki stöðugt fyrir horn og vilji markaðssetja heilbrigðisþjónustu. Það er auðvitað upplagt að markaðssetja heilbrigðisþjónustu. Það er nægileg eftirspurn eftir henni, við verðum að vera klár á því. Við höfum dæmi fyrir okkur þar sem þetta hefur farið úr böndunum. Við höfum dæmi um blandað kerfi og þar sem best hefur tekist er þetta í ágætu horfi en almennt má segja að við verðum að taka afstöðu til þess hvaða gildi eiga að ráða, hvernig viljum við haga þessum atriðum. Við höfum komist að þeirri niðurstöðu, a.m.k. enn um sinn, að við tökum á þessu sameiginlega sem samfélag og á forsendum mannúðar fyrst og fremst en ekki markaðshyggju.

Í þessum geira er fyrirsjáanleikinn ekki sá sami og í hefðbundnu viðskiptaumhverfi. Ófyrirséð atvik koma upp og erfitt að leggja fyrirfram fjárhagslegt mat á þau í fjölmörgum tilvikum. Sem forstjóri í heilbrigðiskerfinu í áratugi þá fagna ég allri viðleitni til aukinnar skilvirkni og að verkferlar í stjórnun séu skýrir. Síðast en ekki síst að ábyrgð á stjórnunarsviði sé skýr og viðurlög ef út af ber séu sömuleiðis skýr. Lengi framan af var staða æðstu stjórnenda harla veik og að sumu leyti alveg fram á þennan dag. Horft var til þess að forstöðumaður, eins og það hét þá, eða ráðsmaður jafnvel, ætti að annast reikningshald og einhver atriði sem lutu að mannahaldi en að öðru leyti láta yfirlæknum og hjúkrunarfræðingum meðfram sínum mikilvægu og sérhæfðu störfum eftir að sjá um stjórnun og skipulag faglegra þátta. Oft gekk þetta vel en til lengdar alls ekki. Fæstir þessara einstaklinga höfðu þekkingu, áhuga eða tíma til að sinna þeim verkefnum þegar fram í sótti. Pólitískar stjórnir voru settar yfir heilbrigðisstofnanir þess tíma, heilsugæslustöðvar og sjúkrahús. Það fyrirkomulag gekk sér til húðar enda voru þær stjórnir í mörgum tilvikum skipaðar einstaklingum sem höfðu áhuga en takmarkaða innsýn í talsvert flókna starfsemi. Auk þess heyrði forstjóri, eða framkvæmdastjórar sem þeir hétu þá, beint undir ráðherra og hafði stjórn stofnunar því ekki beinlínis boðvald yfir honum. Stjórnirnar voru því óskilvirkar, aðskotaeiningar sinnar tíðar.

Störf framkvæmdastjóra eða forstjóra eins og menn fóru að kalla þá, voru skilgreind að nýju í samræmi við lagabreytingar og stjórnunarhlutverkið fékk meira vægi. Ábyrgðarsvið forstjóra voru eftir sem áður lengi vel harla óljós. Þeir voru jafnvel hliðsettir með öðrum fagstjórnendum, höfðu jafn mikið vægi, og þetta var túlkað með dálítið frjálslegum hætti. Ferlar voru harla óskýrir sem oft leiddi til þess að forstöðumönnum varð lítið ágengt að fylgja fyrirmælum ráðherra og Alþingis um framkvæmd fjárlaga. Með lagabreytingum 2003 voru stjórnir heilbrigðisstofnana lagðar af, forstjórar beintengdir ráðuneyti og framkvæmdastjórnir festar í sessi sem mikilvægur hlekkur í stjórnun heilbrigðisstofnana. Þær skyldu vera forstjóra eða framkvæmdastjóra til ráðgjafar um starfsemi stofnunarinnar og honum bar að hafa samráð við hana um allar mikilvægar ákvarðanir varðandi þjónustu og rekstur stofnunarinnar. Ábyrgð hans á rekstri og starfsemi stofnunar var því skilyrt með þessum hætti og var ekki afdráttarlaus.

Í þessu frumvarpi sem við fjöllum um er gert ráð fyrir að ákvæðið um framkvæmdastjórnir falli brott sem lögbundið form og þar með hert á ábyrgð og hlutverki forstjóra. Áfram er gert ráð fyrir að framkvæmdastjórar lækninga og hjúkrunar séu virkir í starfi og eftir atvikum aðrir faglegir stjórnendur. Í 13. grein núgildandi laga sem fjalla um fagráð er áþekkt ákvæði og um framkvæmdastjórnir nema að því leyti að rekstrarleg atriði þarf forstjóri ekki að bera undir fagráð. Meiri hluti velferðarnefndar leggur þetta atriði m.a. til í lokaútgáfu nefndarálits síns, eins og framsögumaður kom inn á. Gert er ráð fyrir því í frumvarpinu að ráðherra setji reglugerð um verklag og skipan fagráða heilbrigðisstofnana. Skerpt er á hlutverki fagráða í frumvarpinu og þar með lögð aukin áhersla á þverfaglega samvinnu sem er eðlilegt og tímabært en jafn nauðsynlegt að ráðherra setji reglugerð um skipan og hlutverk þannig að eðlilegt jafnvægi sé á milli faghópa sem vissulega eru misfjölmennir á heilbrigðisstofnunum. Þetta er lykilatriði sem verður að tryggja í reglugerð því að sumar lykilfagstéttir eru ekki mjög fjölmennar en aðrar kannski þvert á móti ráðandi að höfðatölunni til.

Löng hefð er fyrir starfsemi læknaráða á sjúkrahúsum og í lögunum frá 2007 er ákvæði um að á háskóla- og kennslusjúkrahúsum skuli vera starfandi læknaráð og hjúkrunarráð og eftir atvikum önnur fagráð. Heimildarákvæði er um það gagnvart öðrum heilbrigðisstofnunum og á þeim er opnað fyrir að eitt fagráð sé starfrækt. Á stærri stofnununum hafa læknaráðin verið mjög virk en á minni stofnunum hafa læknaráð í seinni tíð verið atkvæðalítil.

Virðulegur forseti. Nú er enn komið að mikilvægum breytingum á lögum um heilbrigðisþjónustu sem er aðlögun að þingsályktun um heilbrigðisstefnu til 2030 sem Alþingi samþykkti í júní í fyrra. Markmiðið er að lögin endurspegli áherslur heilbrigðisstefnunnar. Áhersluatriðið nú er að það er litið svo á að nú sem aldrei fyrr sé gengið út frá því að lög um heilbrigðisþjónustu séu rammalöggjöf um skipulag heilbrigðisþjónustu í landinu, vegvísir sem fylgja skal. Þetta eru ekki lítilvægar breytingar, þær eru meiri háttar.

Frumvarpið og boðaðar breytingar eru ekki óumdeildar. Nefndarálit ber þess merki, nefndin var ekki einhuga og umsagnir eru margar gagnrýnar og gjalda varhuga við hræringum af þessu tagi. Því er ekki að neita að frumvarpið felur í sér talsverðar breytingar og þær munu koma fram í framkvæmd, skipulagi og starfsemi heilbrigðisstofnana. En að mínu áliti eru þær algjörlega tímabærar.

Það sem hvað umdeildast er í umhverfi heilbrigðisstarfsmanna samkvæmt þessu frumvarpi get ég ímyndað mér að sé stjórnunarlegu þættirnir og skilgreiningar á hlutverki forstjórans sem skipstjóra á skútunni. Það loftar aðeins meira um forstjórahlutverkið, bæði varðandi æðstu stjórn og skipulag starfseminnar, skyldur aukast og tekinn er af allur vafi um að forstjóra skal skylt að tryggja að skýrt sé farið með hver ber faglega ábyrgð á öllum stigum. Þá er að finna þarna skilgreiningar, svo sem nýja þriggja flokka sundurgreiningu á heilbrigðisþjónustu og skilgreiningar á verksviðum hvers flokks fyrir sig. Þær eru almennt orðaðar og þurfa að mínu áliti að fá endurskoðun. Varðandi annars stigs heilbrigðisþjónustu er t.d. ekki getið um endurhæfingarþjónustu, sem er mikilvægur þáttur í öllu heilbrigðisstarfi, öllu lýðheilsustarfi. Það má ráða af lestri nefndarálits og af gögnum nefndarinnar að þetta hefur hlotið umfjöllun og menn hafi ekki verið á eitt sáttir um þetta en svo má líka nefna að rýr hlutur endurhæfingarþjónustunnar var talsvert gagnrýndur við gerð heilbrigðisstefnu. Þetta er vaxandi þáttur og mikilvægið er óumdeilt.

Í umsögnum um frumvarpið sem borist hafa kennir ýmissa grasa og þau eru ekki öll blómleg eða jákvæð. Ljóst er að frumvarpið er umdeilt í hópi fagfólks, einkum meðal lækna og líklega líka meðal hjúkrunarfræðinga þótt finna megi raddir víða í hópi fagstétta. Í nokkrum eru dregnar upp þær sviðsmyndir að eitt fagráð geti tæpast þjónað þeim markmiðum sem sett eru og svo hitt að óvarlegt sé að lögfesta um of þau ákvæði sem forstjóri þarf að bera undir fagráð varðandi rekstrarlega þætti. Það er rétt að geta um það að í nefndaráliti kemur fram að breyting var gerð á þessu atriði. Þá bendir t.d. Læknafélag Íslands á agnúa varðandi skilgreiningar á flokkunum þremur, fyrsta, annað og þriðja stig, að þeir séu um of miðaðir við opinberar stofnanir sem sé engan veginn í takt við tíðarandann. Þetta hefur komið fram í ræðum í dag. Þriðja stigið sé t.d. í ríkum mæli veitt á starfsstofum heilbrigðisstarfsmanna, t.d. bæklunaraðgerðir og tæknifrjóvgunaraðgerðir, sem eingöngu eru nú gerðar utan Landspítala, utan opinberra stofnana. Læknafélagið bendir líka á að lítið sé gert úr starfsemi sjúkrahúsa á landsbyggðinni og það þarf að ramma inn miklu betur. Læknaráð Landspítalans er sömuleiðis harðort í sinni umsögn og gagnrýnir frumvarpið harkalega. Svipaðan tón kveður við í umsögn læknaráðs Súkrahússins á Akureyri.

Þetta frumvarp er, eins og ég hef nefnt áður, talsvert róttækt á köflum, svo mörgum þykir nóg um. Það er fagnaðarefni að margir þættir laganna eru einfaldaðir og skýrðir í samræmi við breytta tíma, á því var þörf. Hlutverk og ábyrgð forstjóra er orðin afdráttarlausari en ég fyrir mitt leyti hefði gjarnan viljað sjá í lögunum skýr ákvæði um viðurlög gagnvart forstjórum sem ekki standa sig í stykkinu, að þeir hafi raunverulegt aðhald, en mikill misbrestur hefur verið á því í áranna rás. Vísað hefur verið til þess að um þá gildi lög um opinbera starfsmenn en ég blæs á það og tel að það þurfi að veita þeim enn meira aðhald, það er mikið í húfi. Það þarf að gera til þeirra kröfur um menntun og þekkingu og mikinn aga í vinnubrögðum. Brýnna er en nokkru sinni fyrr að fyrir liggi stefna um hin einstöku hlutverk stofnana, sett mælanleg markmið, skyldur forstjóra og mælingar á árangri, bæði á faglegu sviði, rekstrarlegu og hinu fjárhagslega. Það er algjör forsenda þegar forstjóra eru veitt svona mikil völd að fyrir liggi til hvers er ætlast af einstökum heilbrigðisstofnunum, hvaða þjónustu er gert ráð fyrir að þær skuli veita.

Ég tek undir álit Læknafélags Íslands um að það sé lítið gert úr hlut landsbyggðarsjúkrahúsanna og þau skilin eftir. Ég hafði væntingar um að skilgreind yrðu verkefni háskólasjúkrahússins og kennslusjúkrahússins gagnvart landsbyggðinni og ýtt undir að þéttriðnu þjónustuneti yrði komið á heilbrigðisþjónustu í landinu. En í heild þá er það mín skoðun við skjóta yfirferð að með frumvarpinu sé stigið framfaraspor. Í því eru talsverðar nýjungar og breytingar og mikið veltur á reglugerðum en það er í valdi ráðherra að setja þær og innihald þeirra og útfærsla skiptir miklu. Það verður spennandi að fylgjast með hvernig frumvarpinu reiðir af, hvort það tekur einhverjum breytingum úr því sem komið er á milli 2. og 3. umr. Það er mikilvægt að ekki verði rasað um ráð fram en þetta mikilvæga mál er raunar afgreitt í flýti og hefur ekki hlotið nægilega almenna umræðu því að það eru atriði þarna inni sem skipta sköpum. Það er óráð að mínu áliti að afgreiða frumvarp um svo viðamikla starfsemi í mikilli ósátt við fjölmenna hópa fagfólks sem gegna lykilstörfum.