sjúkratryggingar og lyfjalög.

Frú forseti. Ég vil taka undir það að ánægjulegt samstarf tókst í nefndinni um að vinna þetta mál vel og skoða. Framsögumaður leiddi það til farsælla lykta að mínu mati. Ég stend að þessu nefndaráliti með fyrirvara eins og fram hefur komið og ætla að gera aðeins grein fyrir því í hverju hann er fólginn og fjalla að öðru leyti lítillega efnislega um þetta mál.

Það er nú fyrst til að taka að í grunninn er ég enginn sérstakur aðdáandi þess sem er fólgið í þessari tilskipun og í tilskipunum af tengdum toga sem hafa verið smíðaðar í hinu háa Evrópusambandi, þ.e. þeim hluta þeirra sem snýr að því að færa meira af velferðarþjónustu til og endurskilgreina hana inn á svið hins markaðsvædda samkeppnis- og samrunaréttar í Evrópu. Um þetta voru og hafa verið hörð átök. Ísland og Noregur voru aðilar að þessu á sínum tíma og reyndu að koma ýmsum vörnum við fyrir sína hönd sem EES-ríki, áttu ásamt fleiri ríkjum ákveðinn þátt í því að niðurstaða tilskipunarinnar er tiltekin málamiðlun þrátt fyrir að grunnhugsunin eða nálgunin sé auðvitað þessi, að fara að líta á jafnmiðlæga kjarnavelferðarþjónustu og heilbrigðisþjónustan er sem hluta af þessu markaðsvædda samkeppnisumhverfi á grundvelli fjórfrelsisins innan Evrópu.

Eins og fram kemur í frumvarpinu þá er það meðal annars Evrópudómstóllinn sem hefur knúið þessa þróun áfram. Hann hefur komist að þeirri niðurstöðu og í raun hafnað því að heilbrigðisþjónusta án tillits til þess hvernig hún er skipulögð eða fjármögnuð, jafnvel fullkomlega opinber heilbrigðisþjónusta fjármögnuð af ríki í gegnum sameiginlegt aflafé — það sé samt ekki nægjanlegt til þess að um hana gildi í grunninn önnur lögmál en aðra þjónustu á samkeppnismarkaði; að sérstaða heilbrigðisþjónustunnar dugi ekki til að vera undanþegin grundvallarreglunni um frelsi til að veita þjónustu innan alls Evrópusambandsins og þar með Evrópska efnahagssvæðisins. Menn hafa engu að síður komist að þeirri niðurstöðu og gert tilteknar málamiðlanir í þeim efnum að þó sé ríkjum heimilt á grundvelli almannahagsmuna að koma nokkrum vörnum við.

Nálgunin er dálítið sérstök og á vissan hátt mótsagnakennd. Annars vegar viðurkenna allir skyldu ríkja til að veita þessa þjónustu. Það er sérstaklega tekið fram að þessi tilskipun dregur ekkert úr henni, í greinargerðinni er fjallað um þetta. Tilskipunin hefur ekki áhrif á ábyrgð aðildarríkjanna til að veita borgurum á yfirráðasvæði þeirra örugga, skilvirka og fullnægjandi heilbrigðisþjónustu í háum gæðaflokki. Skyldurnar eru til staðar áfram, en við eigum að takast á við þær þrátt fyrir það að að einhverju leyti sé markaðnum opnuð leið inn í þessa þjónustu og þess vegna gert kleift að fleyta rjómann ofan af, en ríkin sitja eftir með þá ábyrgð engu að síður að veita fyrsta flokks þjónustu sem kannski verður þar með dýrari og erfiðari vegna þess að menn eru farnir að blanda einkarekstri í ágóðaskyni inn í dæmið. Þetta er tvískinnungurinn eða „dílemman“ sem oft er á ferðinni í þeirri málamiðlunarvegferð manna í að markaðsvæða opinbera þjónustu. Þetta er auðvitað ekki bara bundið við Evrópusambandið, þetta hefur verið víða á ferli á Vesturlöndum með þeim alræmda árangri auðvitað að sums staðar fer kostnaðurinn upp úr öllu valdi. Ríkin sitja eftir með það sem enginn annar vill sinna, oft það dýrasta og erfiðasta, ríkin sitja eftir með algerlega óbreyttar skyldur til að tryggja borgurum sínum þessa þjónustu, en farvegir eru opnaðir fyrir það að veita fjármagn út úr kerfunum til einkaaðila. Þetta er pilsfaldakapítalismi því hér er yfirleitt um að ræða þjónustu sem er greidd af skattfé. Þá finna menn þá leið, til þess að geta farið inn í þessar markaðslausnir engu að síður, að færa greiðslurnar til viðkomandi aðila og hann geti svo farið með það sjálfur og keypt sér þjónustu þar sem honum sýnist með skattfé í raun.

Það er þetta grundvallarskipulag eða þessi grundvallarnálgun sem ég set fyrirvara við og skýrir það af hverju ég stend áfram að afgreiðslu þessa máls með fyrirvara þó að ég sé mjög ánægður með niðurstöðuna í velferðarnefnd. Ég tel að þar hafi verið unnið gott starf. Þar er fyrst til þess að taka að við fengum mjög góðar umsagnir, fyrst frá Landspítalanum og í kjölfarið kom landlæknir og skilaði inn viðbótarumsögn sem féll mjög vel í sömu átt, þar sem dregin er upp mynd af ástandinu eins og það er í íslenska heilbrigðiskerfinu í dag og hverjar gætu orðið afleiðingar þess ef við innleiddum þetta algerlega án nokkurrar stýringar og opnuðum bara alla kanala fyrir það að menn geti farið og keypt sér þessa þjónustu hvar sem þeir vildu hér í nálægum löndum og sent ríkinu reikninginn. Á tímum þegar okkar heilbrigðisþjónusta er enn mjög lestuð af ýmsum ástæðum — auðvitað takmörkuðum fjárveitingum undanfarinna ára enn þann dag í dag, eftir erfiðleika eftirhrunsáranna í efnahagsmálum, eftir talsverðar truflanir vegna vinnudeilna og af ýmsum fleiri ástæðum sem hafa leitt til þess ásamt fleiru að langir biðlistar eru eftir ýmissi þjónustu, ýmsum aðgerðum o.s.frv., það er auðvitað langt út fyrir ramma þess sem er hægt að segja að sé ásættanlegt — þá er staðan hér sérstaklega viðkvæm að þessu leyti og að því verður að hyggja.

Varfærnissjónarmið á grundvelli þessa leiddu nefndina sameiginlega að þeirri niðurstöðu að gera grundvallarbreytingar á frumvarpinu og snúa því í raun við frá því sem það var lagt fram síðastliðið haust og aftur til þess horfs sem það var í þegar það kom fyrst fram enda komu kannski ekki mjög sterk rök fyrir þeirri breytingu sem varð á frumvarpinu milli þinga. Hér er það fært til baka með mjög tryggilegum hætti í það form að við nýtum okkur rétt okkar til þess, á grundvelli ríkra almannahagsmuna, að geta haft nokkra stjórn á því hvort menn fá það samþykkt að fara og láta gera aðgerðir erlendis eða leita sér þjónustu erlendis sem er í boði hér heima innan ásættanlegra tímamarka. Okkur er sem sagt heimilt að takmarka þá reglu að almennt beri okkur að greiða kostnað af svona þjónustu þótt menn sæki hana yfir landamæri, ef við gerum það með vísan til okkar brýnu almannahagsmuna eins og þar er um fjallað sem getur tengst skipulagskröfum og þeim markmiðum að tryggja að í viðkomandi aðildarríki sé fullnægjandi og varanlegur aðgangur að jöfnu framboði meðferðar í háum gæðaflokki og sömuleiðis það markmið að hafa stjórn á kostnaði. Það er eitt af því sem getur verið andlag þess að ríkið beiti stýringu í þessum efnum að þau vilja tryggja sig fyrir því að kostnaður fari ekki úr böndunum og að komast hjá sóun á fjármagni, tækni og mannauði. Hér þarf svo að sjálfsögðu að gæta meðalhófs og það þurfa að vera málefnalegar ástæður og rökstuðningur fyrir niðurstöðu stjórnvalda sem takmarkar að þessu leyti frjálsa vöruflutninga, frjálsa för eða frjálsa þjónustustarfsemi innan svæðisins.

Lítum þá aðeins á það hversu góð og gild málefnaleg rök Ísland hefur í þessu tilviki. Þau eru óvenjusterk. Það er af þeirri ástæðu, frú forseti, sem okkur er væntanlega öllum ljós hér inni, að við erum eyja úti í miðju Atlantshafi. Við erum 330.000 manna samfélag, en við höfum mikinn metnað til þess að veita, skulum við vona, fyrsta flokks heilbrigðisþjónustu og við höfum byggt hana upp. Og það er dýrt fyrir lítið samfélag að kaupa tækjabúnað, byggja húsnæði, mennta mannskap og ráða hann til starfa á sæmilegum launum, til þess að geta gert þetta. Við skulum hafa það í huga að okkar samfélag, með 330.000 íbúum, er minna en upptökusvæði stærri sjúkrahúsa á hinum Norðurlöndunum. Það þykir ekki óeðlilegt að þar sé svona 500.000 íbúa upptökusvæði á bak við stórt héraðssjúkrahús eða eitt hverfahús í stórborg. Þar af leiðir að sjálfsögðu að ýmis sérhæfðari starfsemi, ýmis sérhæfðari búnaður — nýtingin er í lágmörkum hér jafnvel svo að það getur skapað vandræði að starfsfólk fær tæpast næga þjálfun á þeim sérhæfðu sviðum sem um ræðir þó að það framkvæmi allar slíkar aðgerðir á Íslandi, hvað þá ef einhver hluti þeirra aðgerða fer úr landi sem leiðir til enn minni nýtingar, minni þjálfunar og lakari útkomu að þessu leyti, bæði efnahagslega en líka faglega. Þess vegna ætti staða Íslands til að rökstyðja og réttlæta stýringu í þessum efnum að vera hafin yfir allan vafa, úr því það er á annað borð yfir höfuð heimilt og jafnvel hjá milljónaþjóðum með allt aðrar aðstæður í þessum efnum. Auðvitað er það rétt, sem hér kom fram áðan, að aðstæður manna úti á miðju meginlandi Evrópu, þar sem menn geta hoppað yfir landamæri í hálftímabílferð eða með lest og farið í sjúkrahús í nálægu héraði þó að það tilheyri öðru landi, kannski á sama málsvæði, eru náttúrlega gjörólíkar því sem hér á við.

Undir venjulegum kringumstæðum og við fyrsta flokks aðstæður í okkar heilbrigðiskerfi hefði maður enga ástæðu til að ætla að á þetta mundi reyna í miklum mæli á Íslandi. Maður hefði það í raun og veru ekki, því að það kostar alltént flugfar og er talsvert fyrirtæki að bregða sér út fyrir landsteinana til að sækja sér slíka þjónustu héðan. En aðstæðurnar eru hins vegar í dag mjög brothættar og viðkvæmar og þarf nú víst ekki að bæta í umræðuna um stöðu heilbrigðiskerfisins og allt sem þar er á dagskrá. Þess vegna tel ég það mjög farsæla og góða niðurstöðu að við höfum sameinast um að leggja til við þingið að fara hér þessa varfærnu leið. Auðvitað má ég þá minna á að menn geta svo sem hvenær sem er slakað á því síðar í framkvæmdinni, en það yrði erfiðara að fara til baka ef við hefðum lagt upp með þetta allt galopið án nokkurrar stýringar.

Það er niðurstaða okkar að ganga mjög tryggilega frá því, með breytingartillögunum sem framsögumaður okkar gerði grein fyrir, að á grundvelli þessara málefnalegu, rökstuddu sjónarmiða, með vísan til almannahagsmuna, öryggis og gæða, þá getum við haft takmarkanir á því í hvaða tilvikum er samþykkt að greiða kostnað vegna aðgerða yfir landamæri og með því að bæta inn nýrri málsgrein í 3. gr., þar sem heimildin til þess að synja endurgreiðslu kostnaðar þegar þetta á við, er tekin inn og svo bætt við 3. mgr. sem orðast svo, eins og þar segir, með leyfi forseta:

„Ráðherra skal með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær sækja skuli um fyrirframsamþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.“

Ég vek athygli á þessu orðalagi. Það er ekkert skilið eftir opið. Heimildin skal nýtt. Ráðherra skal setja reglugerð um það hvernig þetta verður síðan framkvæmt. Til þess þarf kannski nokkurn aðdraganda þannig að það er alveg ljóst að einhver reglugerðarvinna bíður ráðherrans. Nefndin skoðaði það ekki sérstaklega hvort tímamörkin sem eru í sjálfu frumvarpinu eru fullnægjandi í þeim efnum, en af því að það er nú kominn hér miður febrúar þá leitaði það allt í einu á mig að við hefðum kannski þurft að athuga það við ráðuneytið hvort 1. júní 2016 er lengur nægjanlegur eða raunhæfur aðlögunartími fyrir ráðuneytið til að innleiða breytingarnar. Frumvarpið kom fram með þessari gildistöku og þá var auðvitað hátt í ár í stefnu, en nú eru fáeinir mánuðir þangað til 1. júní 2016 gengur í garð, það stöðvar enginn tímans þunga nið, og hann hefur liðið í vetur eins og alla aðra vetur, þannig að ég er nú að nefna þetta sem eitthvað sem við getum kannski skoðað aðeins milli umræðna. Við erum ekkert endilega að óska eftir málinu inn í nefnd til þess, en ég fer að efast um það, þegar ég hugsa málið, að þetta sé kannski nægur tími fyrir menn til að undirbúa þær reglur sem hér þarf að undirbúa til þess að framkvæmdin geti hafist því auðvitað þarf að vera sæmilega tryggilega um það búið.

Að lokum, frú forseti: Það sem ég bind hvað mestar vonir við í kjölfar þessarar farsælu niðurstöðu velferðarnefndar er að þetta verði okkur — nú vildi ég gjarnan að hv. 4. þm. Reykv. n. hlustaði — hvatning til þess að koma heilbrigðiskerfinu á Íslandi, þar með talið biðlistunum, í það ástand að við þurfum ekki að hafa stórar áhyggjur af hlutum eins og þessum, að það verði einfaldlega þannig að það þurfi enginn að bíða eftir nauðsynlegri þjónustu, nauðsynlegum aðgerðum, nema vel innan þeirra marka sem ásættanlegt er talið út frá heilsufarslegum og faglegum sjónarmiðum. Þannig er ástandið ekki í dag. Það þarf að setja stóraukinn kraft í að vinna upp biðlistana (Gripið fram í.)og vinna upp ástandið sem er tilfinnanlegast í dag sem er fyrir utan biðlistana einfaldlega hversu lestaðar stofnanirnar eru, sérstaklega Landspítalinn, og yfirfullur, á því verður að vinna. Landspítalinn upplýsti okkur meðal annars í umfjöllun um þetta mál að þeir væru í sjálfu sér alveg tilbúnir með plönin og hugmyndirnar um hvernig þeir gætu gert verulegt skurk í því að vinna hraðar niður þessa biðlista en þó er verið að gera núna. Vissulega hafa aðeins verið settir í það fjármunir, en það þarf meira til.

Það sem ósköp einfaldlega þyrfti að gera er að gera Landspítalanum, Sjúkrahúsinu á Akureyri og eftir atvikum fleiri stofnunum — þar gætu komið við sögu Sjúkrahúsið á Akranesi, Fjórðungssjúkrahúsið í Neskaupstað, Heilbrigðisstofnun Suðurlands, Heilbrigðisstofnun Suðurnesja — kleift að skipta með sér verkum og vinna saman að því að vinna upp þessa hala. Það eru til dæmis skurðstofur á Suðurnesjum sem hægt er að opna með tiltölulega litlum tilfæringum og hægt væri að setja upp teymi sem gerði þar aðgerðir jafnvel um helgar. Það kostar vaktavinnu og laun, en það væri alveg hægt og við höfum mannskapinn til þess, að mati Landspítalans, að gera miklu stærra átak í að vinna okkur út úr þessari stöðu, en það þarf fjármuni og vilja til.

Það ættum við núna að einhenda okkur í að gera til þess að þegar þar að kemur, að þetta nýja fyrirkomulag gengur í gildi og réttur manna stofnast til þess eftir atvikum að sækja um að sækja sér þessa þjónustu yfir landamæri, þá sé ástandið í heilbrigðiskerfinu á Íslandi orðið svo gott að við höfum engar áhyggjur af því að það gerist í ríkum mæli og einhverjir miklir peningar fara að flæða út úr kerfinu í þá átt, því að auðvitað eigum við að vinna upp þessa biðlista hér og nýta okkar fjárfestingu, mannafla og búnað til þess frekar en að fara að borga fyrir það í útlöndum.