Ferill 330. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect.

127. löggjafarþing 2001–2002.
Þskj. 1000  —  330. mál.



Svar



heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra við fyrirspurn Ástu Möller um greiðslu sjúkratrygginga fyrir sérfræðilæknishjálp.

     1.      Hvaða breytingar, tölulegar og hlutfallslegar, hafa orðið á fjölda eininga, komufjölda sjúklinga og fjölda eininga á hverja komu í greiðslum sjúkratrygginga fyrir sérfræðilæknishjálp milli áranna 1997 og 2000, skipt eftir sérgreinum?
    Svar við spurningunni er að finna í meðfylgjandi töflum. Í töflu 1 er yfirlit yfir einingar, komur og útgjöld sjúkratrygginga (Tryggingastofnunar ríkisins) árin 1997 til 2000 eftir sérgreinum. Í töflu 2 eru breytingarnar frá upphafi tímabilsins til loka þess sýndar hlutfallslega. Auk þessa er frekari upplýsingar í töfluformi að finna í Staðtölum almannatrygginga sem Tryggingastofnun ríkisins hefur gefið út einu sinni á ári allt þetta tímabil. Nýjasta útgáfa Staðtalna er á heimasíðu stofnunarinnar, www.tr.is.
    Helstu breytingar sem orðið hafa á þjónustu sérfræðilækna (klínískra sérfræðinga) við sjúklinga á árunum sem spurt er um eru þessar:
     –      greiðslueiningum hefur fjölgað um rúmlega 30%,
     –      komum sjúklinga hefur fjölgað um 9,2%,
     –      greiðslueiningum á hverja komu hefur fjölgað um tæp 20%,
     –      útgjöld Tryggingastofnunar ríkisins hafa aukist um rúmlega 100%,
     –      útgjöld Tryggingastofnunar á hverja komu hafa aukist um rúm 85%.
    Hjá fjórum sérfræðilæknahópum hefur einingum fjölgað hvað mest á árunum sem spurt er um. Þetta eru háls-, nef- og eyrnalæknar (+83,6%), bæklunarlæknar (+77,1%), barnalæknar (+74,9%) og þvagfæralæknar (+73,1%).
    Greiðslueiningum krabbameinslækna hefur fækkað (–48,7%) á árunum sem spurt er um. Sama er að segja um lyflækna (–11,4%). Annars fjölgaði einingum minnst hjá taugalæknum (+9,6%), öldrunarlæknum (+11,2%), kvensjúkdómalæknum (+12,8%) og geðlæknum (+13,3%).
    Sambandið á milli útgjalda Tryggingastofnunar, fjölda eininga og fjölda af komum til svæfingalækna vekur athygli. Á sama tíma og útgjöld TR jukust um 317,6% fjölgaði greiddum einingum einungis um 56,4% og komum sjúklinga fækkaði um 10,5%. Líklegasta skýring þessa er sú staðreynd að TR tekur hlutfallslega meiri þátt í kostnaði við dýrar aðgerðir en ódýrar. Eðli málsins samkvæmt tengjast svæfingalæknar helst hlutfallslega dýrum verkum en þeim hefur fjölgað verulega.
    Tekið skal fram að hér er rætt um klíníska sérfræðinga. Einingar vegna rannsókna og röntgens eru ekki taldar með, en þeim greiðslueiningum fjölgaði mun minna en fyrir unnin klínísk læknisverk eins og fram kemur í töflu 2. Athyglisvert er að einingum á hverja komu sjúklings vegna rannsókna og röntgens fækkaði þótt heildarfjöldi eininganna ykist um meira en 22% á fjórum árum. Komum fjölgaði álíka mikið. Útgjöld TR vegna rannsókna og röntgens jukust um 37,1% á móti 102,1% aukningu hjá klínískum sérfræðingum og útgjöld TR á komu vegna rannsókna og röntgens hækkuðu um tæplega 11% á sama tíma og útgjöld TR á komu til klínísks sérfræðings hækkuðu um 85,1% eins og áður kom fram.

Tafla 1. Sérfræðilækningar, einingar, komur og útgjöld Tryggingastofnunar
árin 1997 til 2000 eftir sérgreinum.


Sérgreinar
Einingar
Komur 		Einingar /komur
Útgjöld TR 		Útgjöld /komur
1997
Augnlæknar 1.119.284 50.343 22,2 90.383 1.795
Barnalæknar 571.063 24.063 23,7 39.543 1.643
Bæklunarlæknar 557.905 17.595 31,7 41.233 2.343
Geðlæknar 809.522 27.753 29,2 73.826 2.660
Barna- og unglingageðlæknar
Háls-, nef- og eyrnalæknar 507.131 23.304 21,8 33.272 1.428
Húðlæknar 484.693 21.109 23,0 33.685 1.596
Kvensjúkdómalæknar 715.491 34.389 20,8 38.722 1.126
Lyflæknar 1.791.023 63.075 28,4 149.612 2.372
Endurhæfingarlæknar 23.363 1.087 21,5 1.888 1.737
Skurðlæknar 429.031 15.080 28,5 30.292 2.009
Svæfingalæknar 815.777 15.029 54,3 40.864 2.719
Krabbameinslæknar 154.888 5.237 29,6 14.209 2.713
Taugalæknar 200.025 5.827 34,3 18.546 3.183
Þvagfæralæknar 178.435 7.212 24,7 13.826 1.917
Öldrunarlæknar 16.734 527 31,8 1.860 3.529
Lýtalæknar 147.039 3.525 41,7 11.598 3.290
Klínískir læknar samtals 8.521.402 315.155 27,0 633.359 2.010
Lasermeðferð 0 0 0,0
Rannsóknarlæknar 1.974.748 40.123 49,2 235.628 5.873
Röntgenlæknar/-stofur 2.224.964 30.792 72,3 225.200 7.314
Rannsóknir/röntgen samtals 4.199.713 70.915 59,2 460.828 6.498
Alls 12.721.114 386.070 33,0 1.094.187 2.834
1998
Augnlæknar 1.177.806 51.459 22,9 109.910 2.136
Barnalæknar 655.430 25.366 25,8 55.921 2.205
Bæklunarlæknar 694.441 17.017 40,8 65.444 3.846
Geðlæknar 847.417 26.339 32,2 89.075 3.382
Barna- og unglingageðlæknar
Háls-, nef- og eyrnalæknar 611.052 24.517 24,9 52.602 2.146
Húðlæknar 564.600 23.093 24,4 43.768 1.895
Kvensjúkdómalæknar 708.527 31.661 22,4 47.058 1.486
Lyflæknar 1.628.403 56.465 28,8 160.582 2.844
Endurhæfingarlæknar 7.313 338 21,6 622 1.840
Skurðlæknar 372.676 11.044 33,7 32.523 2.945
Svæfingalæknar 825.314 12.102 68,2 85.971 7.104
Krabbameinslæknar 130.537 4.293 30,4 14.212 3.311
Taugalæknar 215.961 6.078 35,5 23.416 3.853
Þvagfæralæknar 211.417 7.044 30,0 20.784 2.951
Öldrunarlæknar 7.337 214 34,3 944 4.411
Lýtalæknar 159.299 3.723 42,8 14.471 3.887
Klínískir læknar samtals 8.817.528 300.753 29,3 817.303 2.718
Lasermeðferð 0 0 0,0
Rannsóknarlæknar 1.916.383 42.021 45,6 238.438 5.674
Röntgenlæknar/-stofur 2.259.742 31.104 72,7 247.814 7.967
Rannsóknir/röntgen samtals 4.176.125 73.125 57,1 486.252 6.650
Alls 12.993.653 373.878 34,8 1.303.555 3.487
1999
Augnlæknar 1.216.933 53.424 22,8 126.688 2.371
Barnalæknar 808.423 27.624 29,3 98.368 3.561
Bæklunarlæknar 985.359 22.065 44,7 111.253 5.042
Geðlæknar 895.915 26.391 33,9 99.183 3.758
Barna- og unglingageðlæknar
Háls-, nef- og eyrnalæknar 889.812 33.859 26,3 90.385 2.669
Húðlæknar 598.715 23.010 26,0 57.360 2.493
Kvensjúkdómalæknar 787.427 32.464 24,3 56.116 1.729
Lyflæknar 1.463.134 51.130 28,6 158.576 3.101
Endurhæfingarlæknar
Skurðlæknar 515.687 13.450 38,3 57.546 4.279
Svæfingalæknar 1.053.504 11.991 87,9 138.372 11.540
Krabbameinslæknar 85.929 2.834 30,3 10.108 3.567
Taugalæknar 210.400 5.614 37,5 23.641 4.211
Þvagfæralæknar 282.026 8.583 32,9 30.011 3.497
Öldrunarlæknar 12.419 325 38,2 1.717 5.283
Lýtalæknar 227.635 5.763 39,5 23.624 4.099
Klínískir læknar samtals 10.033.316 318.527 31,5 1.082.948 3.400
Lasermeðferð 0 0 0,0
Rannsóknarlæknar 2.157.262 46.225 46,7 272.324 5.891
Röntgenlæknar/-stofur 2.332.303 32.114 72,6 269.547 8.393
Rannsóknir/röntgen samtals 4.489.565 78.339 57,3 541.871 6.917
Alls 14.522.881 396.866 36,6 1.624.819 4.094
2000
Augnlæknar 1.330.658 57.655 23,1 147.308 2.555
Barnalæknar 998.984 35.066 28,5 128.502 3.665
Bæklunarlæknar 988.325 21.785 45,4 125.468 5.759
Geðlæknar 917.063 28.006 32,7 104.999 3.749
Barna- og unglingageðlæknar 78.314 1.582 49,5 10.698 6.762
Háls-, nef- og eyrnalæknar 931.004 35.426 26,3 102.648 2.898
Húðlæknar 698.114 26.378 26,5 67.479 2.558
Kvensjúkdómalæknar 807.386 31.042 26,0 62.724 2.021
Lyflæknar 1.586.615 53.453 29,7 179.566 3.359
Endurhæfingarlæknar
Skurðlæknar 678.106 16.149 42,0 81.524 5.048
Svæfingalæknar 1.275.692 13.448 94,9 170.664 12.691
Krabbameinslæknar 79.472 2.650 30,0 9.540 3.600
Taugalæknar 219.216 5.990 36,6 25.629 4.279
Þvagfæralæknar 308.838 9.115 33,9 33.590 3.685
Öldrunarlæknar 18.603 491 37,9 2.611 5.318
Lýtalæknar 235.462 5.832 40,4 26.923 4.616
Klínískir læknar samtals 11.151.850 344.068 32,4 1.279.873 3.720
Lasermeðferð 91.553 563 162,6 13.136 23.332
Rannsóknarlæknar 2.433.699 50.908 47,8 302.092 5.934
Röntgenlæknar/-stofur 2.622.389 36.282 72,3 316.476 8.723
Rannsóknir/röntgen samtals 5.147.641 87.753 58,7 631.704 7.199
Alls 16.299.491 431.821 37,7 1.911.577 4.427


Tafla 2. Sérfræðilækningar, einingar, komur og útgjöld Tryggingastofnunar, hlutfallslegar breytingar 1997 til 2000.


Sérgreinar
Einingar
Komur 		Einingar /komur
Útgjöld TR 		Útgjöld /komur
Augnlæknar 18,9% 14,5% 3,8% 63,0% 42,3%
Barnalæknar 74,9% 45,7% 20,0% 225,0% 123,0%
Bæklunarlæknar 77,1% 23,8% 43,1% 204,3% 145,8%
Geðlæknar 13,3% 0,9% 12,3% 42,2% 40,9%
Barna- og unglingageðlæknar
Háls-, nef- og eyrnalæknar 83,6% 52,0% 20,8% 208,5% 102,9%
Húðlæknar 44,0% 25,0% 15,3% 100,3% 60,3%
Kvensjúkdómalæknar 12,8% -9,7% 25,0% 62,0% 79,5%
Lyflæknar -11,4% -15,3% 4,5% 20,0% 41,6%
Endurhæfingarlæknar
Skurðlæknar 58,1% 7,1% 47,6% 169,1% 151,3%
Svæfingalæknar 56,4% -10,5% 74,8% 317,6% 366,7%
Krabbameinslæknar -48,7% -49,4% 1,4% -32,9% 32,7%
Taugalæknar 9,6% 2,8% 6,6% 38,2% 34,4%
Þvagfæralæknar 73,1% 26,4% 36,9% 142,9% 92,2%
Öldrunarlæknar 11,2% -6,8% 19,3% 40,4% 50,7%
Lýtalæknar 60,1% 65,4% -3,2% 132,1% 40,3%
Klínískir læknar samtals 30,9% 9,2% 19,9% 102,1% 85,1%
Lasermeðferð
Rannsóknarlæknar 23,2% 26,9% -2,9% 28,2% 1,0%
Röntgenlæknar/-stofur 17,9% 17,8% 0,0% 40,5% 19,3%
Rannsóknir/röntgen samtals 22,6% 23,7% -0,9% 37,1% 10,8%
Alls 28,1% 11,9% 14,6% 74,7% 56,2%


     2.      Hvað skýrir framangreindar breytingar, skipt eftir sérgreinum?
    Almennt má nefna sex þætti sem virðast að verulegu leyti stjórna þeim breytingum sem orðnar eru á þessu sviði frá 1997. Í fyrsta lagi eru það kjarasamningar við sjúkrahússlækna og samningar sérfræðilækna og Tryggingastofnunar ríkisins um sérgreinar sem ákvarða útgjöldin, greiðslueiningafjölda og greiðslueiningar á hverja komu sjúklings. Í öðru lagi helgast breytingarnar af beinum ákvörðunum um hvar læknisverkin eru gerð og hvernig. Í þriðja lagi kemur fram í breytingunum almenn tækniþróun og umtalsverðar breytingar og framfarir sem orðið hafa á undanförnum árum í lækningum og til dæmis breytt afstaða til þess hvort gera þarf aðgerð á spítala eða utan hans. Í fjórða lagi kemur fram í fjölda læknisverka í tilteknum sérgreinum hvernig háttað er gjaldtöku fyrir unnin læknisverk. Í fimmta lagi hafa allar breytingar í grunnþjónustunni, þ.e. í heilsugæsluþjónustunni, áhrif á eftirspurnina eftir þjónustu sérfræðilækna og í sjötta lagi er ekki óhugsandi að breytingar í þjónustu sjúkrahúsa í bráð og lengd, bæði á höfuðborgarsvæðinu og utan þess, ráði nokkru um það hvernig þjónusta sérfræðilækna utan spítalanna þróast. Hér er átt við sameiningu stóru spítalanna í Reykjavík og þá tilhneigingu til dæmis að gera ráð fyrir að Landspítali – háskólasjúkrahús sinni almennri þjónustu, sem að jafnaði er veitt annars staðar, vegna sumarlokana á viðkomandi stöðum eða samdrætti af öðrum orsökum.
    Af tilteknum breytingum sem orðið hafa á þessu sviði eru þessar helstar:
     –      Stóru spítalarnir í Reykjavík voru sameinaðir í ársbyrjun 2000.
     –      Hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við læknisverk var minnkuð með reglugerð í apríl 1999. Þá voru komugjöld fyrir börn lækkuð umtalsvert.
     –      Samningar um ferliverk á spítölum voru gerðir í september 1998.
     –      Kjaranefnd úrskurðaði um laun heilsugæslulækna fyrsta sinni 1. apríl 1999.
     –      Sérfræðilæknisverk hafa flust frá sjúkrahúsum á einkastofur.
     –      Kjaradeila við tiltekna sérfræðilækna stóð til vors 1998.
     –      Greiðslueiningaverð sérfræðilækna hækkaði vorið 1998.
     –      Fastlaunasamningur við sjúkrahúslækna var gerður um áramótin 1997/1998.
    Að endingu má segja um þær breytingar sem orðið hafa á sérfræðilæknisþjónustunni að svo virðist sem almennt framboð þjónustunnar og hvar hún er veitt ráði mjög miklu um það hvernig eða hvort sjúklingar notfæra sér hana. Þetta kemur t.d. fram þegar kostnaður við sérfræðilæknisþjónustuna á landinu öllu árið 1999 er skoðaður og sjúklingarnir flokkaðir eftir heimilisfangi. Þá kemur í ljós að þar sem framboð þjónustunnar er mest er kostnaðurinn einnig mestur. Kostnaður við sérfræðilæknisþjónustu á mann árið 1999 var til dæmis 273% meiri í Reykjavík en á Norðurlandi vestra og er þá miðað við heimilisfang sjúklings en ekki sérfræðilæknis. Samanlagður kostnaður TR og sjúklings árið 1999 var samkvæmt upplýsingum TR 7.712 kr. í Reykjavík en 2.825 kr. í Norðurlandskjördæmi vestra, sbr. súlurit.

Útgjöld vegna klínískra sérfræðilækninga á íbúa 1999,
skipt eftir kjördæmum, upphæðir í kr.

Hér er efni sem sést aðeins í pdf-skjalinu.


    Á árunum sem spurt er um hefur samninganefnd ríkisins samið um laun sjúkrahússlækna fyrir hönd ríkisins en samninganefnd TR hefur á umræddu tímabili samið við fulltrúa Læknafélags Íslands fyrir hönd hinna ýmsu sérgreina.
    Á tímabilinu hefur verið samið um eftirfarandi breytingar á einingaverði til klínískra sérfræðilækna, en þær þýða samtals 22,3% hækkun frá upphafi til loka tímabilsins.
            1. janúar – 31. mars 1997     139 kr.
            1. apríl 1997 – 1. febrúar 1998     145 kr.
            1. mars – 31. desember 1998     160 kr.
            1. janúar – 31. desember 1999     165 kr.
            1. janúar – 31. desember 2000     170 kr.
    Árið 1997 sagði meiri hluti nokkurra sérfræðingsstétta upp samningi við Tryggingastofnun, þvagfæralæknar frá 1. september, bæklunar- og skurðlæknar frá 1. október og háls-, nef- og eyrnalæknar frá 1. nóvember. Þá var samningur við lýtalækna laus í ársbyrjun 1998. Í mars það ár náðust samningar á ný við þessar stéttir. Sérhvert læknisverk er mælt í einingum og fyrir það greitt í samræmi við fjölda eininganna. Þeir samningar sem gerðir voru við sérfræðilækna í framhaldi af fyrrgreindum „deilum“ fólu m.a. í sér endurmat á þeim læknisverkum sem Tryggingastofnun greiddi fyrir þannig að greiddar voru fleiri einingar að jafnaði fyrir hvert unnið læknisverk. Gera má ráð fyrir að þessi liður samninganna hafi þýtt u.þ.b. 10% aukningu á heildarútgjöldum Tryggingastofnunar að jafnaði vegna klínískra sérfræðilækna, en útgjaldaaukningin var mjög mismunandi eftir sérgreinum.
    Snemma árs 1999 var ákveðið að frá og með 1. apríl 1999 greiddi einstaklingur aldrei meira en sem næmi 5.000 kr. fyrir hverja komu til sérfræðilæknis, en sú fjárhæð var óbreytt til og með 30. júní 2001. Af töflunum tveimur má glögglega sjá að áhrif þessa hámarksgjalds koma einna helst fram hjá aðgerðalæknum eins og skurð-, bæklunar- og svæfingalæknum, en dýrustu verkin sem Tryggingastofnun greiðir fyrir tilheyra þessum sérgreinum. Í þessum greinum hefur einingum á komu fjölgað hvað mest. Ákveðið var að lækka komugjöld barna til klínískra sérfræðilækna frá sama tíma. Í stað þess að börn greiddu sömu fjárhæð og fullorðnir fyrir komu til sérfræðilæknis skyldu þau greiða það sama og lífeyrisþegar, þannig að komugjöldin lækkuðu um u.þ.b. tvo þriðju fyrir hvert skipti. Áhrif þessa koma einnig skýrt fram í töflunum. Útgjöld Tryggingastofnunar vegna barnalækna meira en tvöfölduðust frá 1998 til 2000, enda fjölgaði komum um rúm 38% og einingum á komu um 10,5% á þessum sama tíma. Þessi útgjaldaþáttur kann að hluta að skýrast af því að skráðum komum á ársverk læknis á heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu fækkaði árið 1999 miðað við fyrra ár, frá 3.190 í 2.850. Í þessu sambandi skal tekið fram að komur á Læknavaktina, sem rekin er af heilsugæslulæknum, voru umtalsvert fleiri árið 2000 en þremur árum fyrr (Heilbrigðisþjónusta — þróun umfangs — 1997 til 2000, VSÓ, 2000).
    Í þessum gögnum Tryggingastofnunar kemur ekki fram að 1. júlí 1998 hætti stofnunin að greiða fyrir ferliverk sem unnin voru inni á sjúkrahúsum. Þess í stað var fé flutt frá stofnuninni, sem svaraði til 3,3 milljóna eininga, til sjúkrahúsanna sem þá varð hluti af fastri fjárveitingu þeirra. Þessi flutningur á einingum skýrir m.a. fækkun á komum til krabbameinslækna sem Tryggingastofnun greiðir fyrir og lækkun á útgjöldum hennar vegna þessarar sérgreinar. Í stað þess að þjónusta við krabbameinssjúka fari að stórum hluta fram á einkareknum stofum fer hún nú fram innan veggja sjúkrahúsanna, einkum á Landspítala – háskólasjúkrahúsi. Sama gildir einnig um ákveðnar sérgreinar innan lyf- og öldrunarlækninga. Þegar horft er til þessara flutninga á einingum frá Tryggingastofnun til sjúkrahúsa hefur greiddum einingum vegna ferliverka (þ.e. læknisverka sem krefjast ekki innlagnar sjúklings) á þessu tímabili fjölgað um 70% en ekki 31% eins og gögn Tryggingastofnunar gefa til kynna.
    Samkvæmt samningum Tryggingastofnunar ríkisins við Læknafélagið er það svo að þegar nýr sérfræðingur tilkynnir sig hjá stofnuninni stækkar greiðslueiningapottur viðkomandi sérgreinar um u.þ.b. 60–80 þúsund einingar á ári miðað við fullt starf, en það svarar til 11–15,5 millj. kr. kostnaðar miðað við núgildandi einingaverð. Í þeim skilningi fylgir hverjum nýjum sérfræðingi eins konar kvóti sem Tryggingastofnun er skylt að greiða. Að vísu er það svo að hætti læknar á samningi við stofnunina minnkar potturinn að sama skapi, en það gerist sjaldnar en hitt. Sérfræðingum á samningi hjá Tryggingastofnun fjölgaði um 6% þegar borið er saman tímabilið júlí–desember 1998 og sama tímabil 2000. Fjölgunin er mest í hópi barnalækna og skurðlækna.
    Í stuttu máli er niðurstaða þessa sú að frá 1997 til 2000 hafa greiðslur Tryggingastofnunar til klínískra sérfræðilækna ríflega tvöfaldast og er þá ekki horft til þeirrar ferliverkastarfsemi sem á sér stað inni á stofnunum. Um þriðjung aukningarinnar má rekja til verðbreytinga og tvo þriðju hluta til magnbreytinga sem orðið hafa á tímabilinu. Þær skýrast af því sem fram kemur hér að framan.
    Eins og komið hefur fram hefur greiðslueiningum lækna fjölgað mjög á þeim árum sem spurt er um. Breytingarnar eru afar mismunandi eftir sérgreinum. Skýringarnar eru í sumum tilvikum augljósar og einfaldar en í öðrum tilvikum er afar flókið og erfitt að skýra breytingarnar án þess að leggja í frekari rannsóknir á því hvað nákvæmlega hefur gerst á þessu sviði. 6% fólksfjölgun á höfuðborgarsvæðinu á árunum sem spurt er um hefur vitaskuld áhrif á læknisþjónustu til aukningar en samspil grunnþjónustu og sérfræðilækninga er flóknara og erfiðara að greina.