Lyfjalög

[20:34]
     Finnur Ingólfsson :
    Virðulegi forseti. Það frv. til lyfjalaga sem er hér til 2. umr. hefur fengið nokkuð rækilega umfjöllun í dag. Meiri hluti hv. heilbr.- og trn. hefur skýrt sín sjónarmið er snúa að þessu máli og það hefur hv. þm. Ingibjörg Pálmadóttir gert fyrir hönd minni hlutans. Ég ætla því ekki að fara sérstaklega í nál. minni hlutans heldur ætla ég fyrst og fremst að ræða um þær afleiðingar sem ég tel að þetta frv., sem á að fara að lögfesta, muni hafa fyrir lyfjaneytendur, lyfsöluna í landinu og lyfjadreifinguna og hvaða áhrif það muni hafa á það meginmarkmið er menn settu sér þegar þeir lögðu þetta frv. fram, að það gæti sparað stórkostlega útgjöld ríkisins. Ég ætla annars vegar að fjalla um þessa hluti og afleiðingar frv. og hins vegar í síðari hluta ræðu minnar að minnast örlítið á það hvaða leiðir ég tel rétt að fara, og það eru aðrar leiðir en hér eru valdar, til þess að tryggja lyfsölu og lyfjadreifingu í landinu, tryggja rétt neytenda og sparnað ríkisins.
    Afleiðingarnar af þessu frv. munu að mínu viti verða þessar:
    1. Þrátt fyrir að um það sé getið í 1. gr. frv. að lyfsalan og lyfjadreifingin í landinu sé hluti af heilbrigðisþjónustunni er ekkert í frv. sem gerir ráð fyrir því að ríkisvaldið sinni á einn eða neinn hátt þeirri skyldu sinni gagnvart þegnunum að vera hluti af heilbrigðisþjónustunni heldur eru öll sjónarmið og allur andi þessa frv. á þá leið að þar er um ,,púra bisness`` að ræða.

    2. Þetta frv. mun leiða til þess að lyfjaverð mun verða mjög mismunandi eftir því hvar menn búa í landinu.
    3. Frv. mun auka notkun lyfja og þar af leiðandi þá skaðsemi sem af aukinni lyfjanotkun getur hlotist.
    4. Lyfjaútgjöldin munu hugsanlega aukast. Það a.m.k. liggur ekkert fyrir og þeirri spurningu hefur hvorki verið svarað við 1. umr., í starfi nefndarinnar né nú við 2. umr. að eitthvað liggi fyrir um að lyfjaútgjöldin muni dragast saman.
    5. Lyfjaverslunin mun flytjast af landsbyggðinni yfir til Reykjavíkur.
    6. Eins og málið er vaxið er allt útlit fyrir að álögur á sjúklinga muni stórlega aukast.
    Það sem kannski er þó alvarlegast af öllu því er þetta mál varðar eftir þá rækilegu umfjöllun sem það er búið að fá, eftir þau miklu átök sem hafa orðið í stjórnarflokkunum um málið, þá hefur ríkisstjórnin náð saman um eitt og það er um að fá málið lögfest á Alþingi en ætla ekki að bera ábyrgð á framkvæmd málsins. Það gerir ríkisstjórnin með því að nú þegar verði EES-hluti frv. samþykktur og taki gildi en öðrum þáttum málsins, öllu er snýr að lyfsölu og lyfjadreifingu í landinu, lyfjaeftirliti og öðru slíku sem skiptir neytendurna gríðarlega miklu máli, á að fresta a.m.k. þar til þessi ríkisstjórn er farin frá. Og þeir sem munu bera ábyrgð á lögfestingu málsins á Alþingi treysta sér síðan ekki til þess að bera ábyrgð á framkvæmdinni, ekki einu sinni vera við stjórnartaumana þegar þessir hlutar málsins og þeir alvarlegustu munu taka gildi.
    Það eru hins vegar hlutir í þessu frv. sem ég geri mér fullkomlega grein fyrir að nauðsynlegt er að lögfesta eins og það er snýr að samningnum um hið Evrópska efnahagssvæði. Það eru þeir skilmálar sem við höfum þar undirgengist og hefði að mínu viti verið skynsamlegt að lögfesta nú þann hluta en hafa síðan --- og það var boðið upp á í hv. heilbr.- og trn. til samkomulags í þessu máli --- gildistökuákvæðið enn þá síðar á öðrum hlutum málsins en EES-hlutanum og skipa nefnd af hálfu hæstv. heilbr.- og trmrh. til að fylgjast með því hver áhrifin yrðu af þeim þætti er nauðsynlega þarf að lögfesta, þ.e. EES-hlutanum, á lyfsölu- og lyfjadreifingarkerfið í landinu og taka síðan í framhaldi af því ákvörðun, hugsanlega með lagabreytingum á Alþingi eða reglugerðarbreytingum sem hæstv. ráðherra gæti beitt sér fyrir eða hver sá ráðherra sem að málinu kemur síðar meir. Fyrst og fremst yrði þetta gert til þess að menn vissu nákvæmlega hvaða skref menn væru að stíga en ekki að henda þessu öllu yfir með skömmum fyrirvara. Þrátt fyrir að málið sé búið að vera lengi í umfjöllun bæði á þingi og milli stjórnarflokkanna þá held ég að gleggsta merkið um það hversu illa undirbúið málið var sé allur sá gríðarlegi fjöldi brtt. sem meiri hluti hv. heilbr.- og trn. leggur til.
    Minni hluti hv. heilbr.- og trn. á að vissu leyti nokkurn þátt í ýmsum þeim brtt. er fram koma í áliti meiri hlutans. Aftur á móti er það útilokað fyrir minni hlutann að standa að slíkum brtt. vegna þess að það er ekki nóg að taka út einstaka þætti og breyta, halda öðrum þáttum föstum og gera þannig í raun og veru engar breytingar á eðli málsins í heild þannig að það gangi alls ekki upp í framkvæmdinni.
    Ég taldi hér upp sjö meginástæður og þær alvarlegu afleiðingar sem þetta frv. gæti haft verði það lögfest frá þinginu. Auðvitað er hægt að segja: Þetta eru fullyrðingar sem ekkert stendur að baki og ekkert annað en stóryrði og gífuryrði. Því vil ég við þessa umræðu færa rök fyrir öllum þeim fullyrðingum sem ég hafði hér í frammi. Þá kem ég fyrst að því að ég hélt því fram að með frv. og væri verið að stíga það skref í fyrsta skipti að menn væru að taka þá ákvörðun að lyfsölu- og lyfjadreifingarkerfið í landinu skyldi ekki vera hluti af heilbrigðiskerfinu heldur ,,bisness``. Í 1. gr. I. kafla frv. um markmið og yfirstjórn segir svo, með leyfi forseta:
    ,,Við verslun með lyf skal það ætíð haft til hliðsjónar að lyfjadreifing er hluti heilbrigðisþjónustu og starfsmenn við dreifinguna skulu vinna með öðrum aðilum í heilbrigðisþjónustu að opinberum heilbrigðismarkmiðum hverju sinni.``
    Hér er í sjálfu sér um gott markmið að ræða og ef allt frv. og öll ákvæði frv. væru í samræmi við það sem hér er sett fram væru engin vandkvæði á því að styðja málið. En í 1. gr. frv. er um hrein öfugmæli að ræða. Frv. gerir ráð fyrir því að stórauka samkeppnina milli lyfsala, aukin samkeppni mun í þessu tilfelli á ófullkomnum markaði ekki leiða til verðlækkunar. Hún mun sennilega leiða til verðhækkunar þó svo ég geri mér grein fyrir því að ekki er hægt að fullyrða slíkt og það muni framtíðin verða að leiða í ljós.
    Frv. gerir ráð fyrir því að lyfsalar geti farið út í að auglýsa. Auglýsingarnar munu verða til þess að menn reyna að auka veltuna í hverju apóteki. Ef fullyrðingar hæstv. heilbrrh. gengju eftir, sem eru andstæðar mínum, að frv. ætti að lækka lyfjaverðið og á sama tíma eigi að vera hægt að auka veltu apótekanna þá hlýtur það að leiða til þess að menn þurfa að selja meira. Aukin lyfjanotkun mundi því í þessu tilfelli verða niðurstaðan af samkeppninni.
    Það er því miður svo að þetta frv. er, eins og ég hef áður sagt, ekkert í átt við þau heilbrigðismarkmið sem menn hafa sett sér heldur fyrst og fremst til að auka viðskipti lyfsala sem margir hverjir hafa verið taldir búa við sæmileg kjör fram undir þetta. Samkeppnin getur í sjálfu sér verið góð en samkeppni á ófullkomnum markaði, eins og ég held að hæstv. heilbr.- og trmrh. gerir sér fulla grein fyrir, mun leiða til þess að verð mun að öllum líkindum hækka. Það mun verða skaðlegt fyrir neytendur og í mörgum tilfellum munu menn bíða heilsutjón með aukinni lyfjanotkun.

    Í mörgum umsögnum sem um þetta mál bárust hv. heilbr.- og trn., hvort sem það er frá þeim aðilum er beinna hagsmuna hafa að gæta sem eru heildsalar, lyfsalar, heilbrigðisstéttirnar eða öðrum er að þessu máli hafa komið, er varað við því að auglýsingar og hugmyndir um að reyna að auka veltu apótekanna geti leitt til ófarnaðar og umsagnaraðilar benda á að það sé mjög mikill munur á því, eins og áður hefur komið fram við þessa umræðu, hvort menn eru að selja lyf eða hvort menn eru að selja mjólk eða einhverja munaðarvöru.
    Í umsögn frá Apótekarafélagi Íslands segir svo á einum stað: ,,Ef lyf verða seld inni í stórmörkuðum sem selja matvörur, sem reyndar þekkist ekki í neinu nágrannalanda okkar í Evrópu, þýðir það að tilfinning almennings fyrir því hvað er lyf og hvað er matvara muni með tímanum slævast. Þar með er boðið heim þeirri hættu að menn fari að líta á lyf sem eins konar matvöru og að eiturlyfjavandinn muni aukast.``
    Nú geri ég mér grein fyrir því að þetta álit láta þeir í ljós sem mikilla hagsmuna hafa að gæta varðandi það að halda óbreyttu fyrirkomulagi. Ég tel hins vegar að full ástæða sé til að taka mark á þeim mönnum sem í fyrsta lagi hafa menntað sig á þessu sviði og í öðru lagi hafa áratuga reynslu af því að höndla með þessa hluti. Auðvitað er hægt að segja sem svo: Þessum mönnum tökum við ekkert mark á vegna þess að hagsmunirnir eru svo miklir. En ég vil trúa því að menn séu að vara við þessum hlutum af fullri ábyrgð af því að þeir sjá ekki bara út frá eigin hagsmunum hvað muni gerast heldur út frá hagsmunum heildarinnar.
    Í ágætu bréfi sem við fengum frá Vigfúsi Guðmundssyni apótekara, eins og hann titlar sig sjálfur, á Húsavík, leggur hann fyrir nefndina, og ég þykist vera viss um að hann hafi lagt það einnig fyrir marga hv. alþm., margar mjög mikilvægar spurningar sem allar snúa að þeim afleiðingum sem þetta frv. muni hafa. Ég held það væri mikilvægt fyrir hvern og einn sem að þessu máli ætlar að standa að spyrja sig einnig þeirra spurninga sem koma fram í áðurnefndu bréfi. Ég vil vitna til þriggja. Í fyrsta lagi segir í bréfinu:
    ,,Veist þú að í birgðum apóteka eru mest misnotuðu efnin í dag, þ.e. amfetamín og vefaukandi sterar?``
    Getur það verið svo, hæstv. ráðherra, að með þessu frv. séum við að auka aðgang unglinga að þessum efnum með því að færa þessa hluti, þó við gerum það á ákveðna staði, inn í matvöruverslanirnar?
    Í öðru lagi er spurt í þessu bréfi:
    ,,Getur þú`` --- og þá er átt við hv. alþm. --- ,,sætt þig við að hvatt sé til aukinnar lyfjaneyslu með auglýsingum í fjölmiðlum?``
    Ég svara þessari spurningu auðvitað bara fyrir mig og henni er auðsvarað: Mér þykir erfitt að standa að slíkum hlutum og alveg útilokað. En hæstv. ráðherra hlýtur í þessu sambandi einnig að hafa gert upp sinn hug.
    Í þriðja lagi er spurt:
    ,,Veistu að ofnotkun ýmissa lausasölulyfja getur valdið alvarlegum sjúkdómum?``
    Það vissi ég ekki og í framhaldi af því hlýtur maður að spyrja sig hvers vegna, ef sú staðreynd liggur fyrir, ekki bara hjá núv. hæstv. heilbrrh. heldur mörgum fyrrv. heilbrrh. og sjálfsagt langt aftur í tímann, hefur sífellt verið farin sú leið að fjölga þeim lyfjum sem flokkast undir lausasölulyf? Lyfjaeftirlit ríkisins á að hafa eftirlit og vera umsagnaraðili um þau lyf er heimilað er að gera að lausasölulyfjum. Nú liggja þær upplýsingar fyrir að mörg þessara lyfja geti leitt til alvarlegra sjúkdóma. Það má eiginlega segja að það sé opið fyrir hvern og einn í dag að versla með þessi lyf eða geta keypt þessi lyf án þess að hafa til þess lyfseðil.
    Það eru margar fleiri samviskuspurningar í þessu ágæta bréfi Vigfúsar Guðmundssonar. Ég ætla að láta hér staðar numið með að vitna í það en ég held að það væri mikilvægt fyrir alla þá er þátt taka í afgreiðslu þessa máls að gera upp við sig hvernig þeir svara þessum spurningum sjálfir áður en þeir greiða atkvæði við 2. umr. málsins.
    Þá kem ég að öðrum lið í þeim fullyrðingum er ég var með hér í upphafi þar sem ég held því fram að lyfjaverð verði mismunandi eftir því hvar í landinu menn búa. Í 39. gr. frv. segir, með leyfi forseta:
    ,,Verðlagning lyfja, sem seld eru án lyfseðils, er frjáls.``
    Við 40. gr. frv. hafa verið gerðar ítarlegar breytingar, sem ég tek undir að allar eru af hinu góða og eru bornar fram af meiri hluta hv. heilbr.- og trn., en eftir sem áður stendur það í 40. gr. að lyfjaverðsnefnd, sem í frv. heitir lyfjagreiðslunefnd og heitir í núgildandi lögum lyfjaverðlagsnefnd en hefur nú fengið í brtt. meiri hlutans nafnið lyfjaverðsnefnd, á að ákveða hámarksverð lyfja. Ef hæstv. heilbr.- og trmrh. er alvara í því að ætla að spara verulega fjármuni með þessu frv. þá er raunverulega ekkert annað sem hægt er að gera en að knýja á við þessa nýju lyfjaverðsnefnd að hámarksverðið sé lækkað verulega til þess að menn nái sparnaði.
    Reykjavíkurapótekin og lyfsalar í Reykjavík og á alstærstu stöðum víða um landið munu þola verulega verðlækkun, þ.e. verulega lækkun á álagningu og ég kem inn á það síðar í ræðu minni. Aftur á móti er það alveg klárt að litlu apótekin úti um allt land munu ekki þola lækkun á álagningu.

    Ég hef sannfærst um það að hvert einasta prósentubrot sem álagningin í lyfsölunni, smásölunni, heildsölunni, verði lækkuð mun þýða það að minnstu apótekin vítt og breitt um landið missa fótanna í þessari baráttu og mörg hver fara á hausinn og þannig mun lyfsala þurrkast út á viðkomandi stöðum. Þess vegna er ekkert annað að gera fyrir þær lyfjaverslanir til þess að vega upp á móti lægra hámarksverði, sem ég gef mér að þessi lyfjaverðsnefnd muni setja, en að hækka verð á lausasölulyfjum enda er gert ráð fyrir því að það sé frjálst. Um leið og menn hafa tekið þá ákvörðun á hverjum stað að hækka verðið á lausasölulyfjunum úti á landi þá er svo komið að lyfjaverðið er mismunandi í landinu. Af því að nú er í forsetastóli hv. 1. þm. Vesturl. þá má ég til með að taka dæmi frá Stykkishólmi vegna þess að ég tel það vera að mörgu leyti alveg lýsandi fyrir það sem muni gerast. Stykkishólmur er staður úti á landsbyggðinni þar sem lyfsala stendur mjög höllum fæti. Það mega litlar breytingar verða á þeim stað svo ekki fari illa. Velta þeirrar lyfjaverslunar er svo lítil, auglýsingarnar, hvatningin til þess að kaupa meira af lyfjum sem lyfsalarnir munu verða að fara fram með núna mun ekki leiða til þess að á þessum stað verði um mjög mikla aukningu á veltu að ræða þannig að afkoman verði betri. Því mun það gerast á þessum stað að til þess að hægt sé að reka lyfjaverslunina áfram þá mun hámarksverðið verða ráðandi verð á þeim lyfjum er lyfseðilskyld eru en frjálsa verðlagningin mun gilda um lausasölulyfin þannig að þau munu fara upp úr öllu valdi. Nú spyr ég hv. þm. Vesturlands alla með tölu: Finnst mönnum það vera viðunandi staða að lyfjaverð á Vesturlandi sé miklu hærra og allt annað heldur en í Reykjavík? Ef menn geta sætt sig við það og þá segi ég að um leið eru menn að taka þá ákvörðun að lyfsalan og lyfjadreifingin í landinu séu ekki hluti af heilbrigðisþjónustunni, þá styðja menn auðvitað þetta frv. En ef menn ætla að berjast gegn því þá greiða menn atkvæði gegn frv.
    Þessi lækkun á lyfseðilsskyldu lyfjunum, sem munu verða með nýju hámarksverði, mun ekki skila sér í bættum hag ríkissjóðs í Reykjavík eða á alstærstu stöðunum þar sem afkoma lyfjaverslunarinnar er góð. Hún mun hins vegar skila sér til ríkissjóðs á þeim stöðum þar sem afkoma lyfjaverslunarinnar er léleg. Þetta finnst mönnum kannski hljóma dálítið einkennilega en fyrir þessu skal ég færa rök.
    Rökin eru þau að á þeim stöðum þar sem lítil velta er mun hámarksverðið gilda. En hámarksverðið mun að öllum líkindum líka verða viðmiðunarverðið í lyfjaverslununum í Reykjavík. En samkeppnin sem myndast milli lyfjaverslana í Reykjavík mun koma fram í því að lyfsalarnir bjóða einstaklingum afslátt af sinni hlutdeild í lyfjaverðinu. Ríkissjóður, eða Tryggingastofnun, mun því eftir sem áður þurfa að greiða hámarksverð á lyfjum, það sama um allt land, en einstaklingarnir í Reykjavík, sem eiga samkvæmt þeirri reglugerð sem nú er í gildi um greiðsluþátttöku almannatrygginga í lyfjakostnaði að greiða 32% af lyfjakostnaðinum, munu greiða minna vegna þess að afslátturinn mun fyrst og fremst koma fram hjá þeim en ekki í minni útgjöldum ríkissjóðs.
    Þetta mun hafa tvöföld áhrif. Í fyrsta lagi mun þetta leiða til þess að lausasölulyfin kosta meira úti um land. Þar munu einstaklingarnir ekki fá afsláttinn vegna þess að apótekararnir geta ekki boðið upp á það og þar af leiðandi munu lausasölulyfin verða ódýrari í Reykjavík og afslátturinn koma fram í Reykjavík en ekki úti um land. Þarna er því um gríðarlega hagsmuni að ræða og mér þykir það alveg stórfurðulegt að ef það er svo að Sjálfstfl., sem hefur talið sig vera málsvara fólksins á landsbyggðinni að einhverjum hluta til, ætlar að standa að því að afgreiða þetta mál frá Alþingi. Það ætla þeir eftir því sem maður veit best þar sem hér er um stjórnarfrumvarp að ræða. Það er því ábyrgðarhluti að ætla að komast þannig frá málinu að láta aðra aðila, þegar þessi ríkisstjórn er farin frá, bera ábyrgð á framkvæmdinni.
    Ég trúi því reyndar ekki fyrr en ég tek á að það verði niðurstaðan að Sjálfstfl. greiði þessu máli atkvæði. Það kemur mér hins vegar ekkert á óvart þó að Alþfl. ætli að gera það og mig langar til að vitna í leiðara í Alþýðublaðinu sem birtist sl. vetur. Það væri fróðlegt að vita hvort þau sjónarmið sem þar eru sett fram um lyfjamál og heilbrigðismál almennt séu þau sjónarmið er þessi ríkisstjórn berst fyrir og nýtur stuðnings Sjálfstfl. Í leiðaranum segir svo, með leyfi forseta:
    ,,Það er talsvert stór hópur hér á landi sem á ekki greiðan og öruggan aðgang að ýmiss konar þjónustu. Fyrir utan sveitir landsins hafa fámennir staðir oft þurft að búa við það að þar séu veður válynd. Getur reynst nánast ómögulegt að nálgast lækni eða aðra þjónustu. Þetta er eðlilegur hlutur og ekki á færi nokkurs manns eða þjóðarinnar að geta tryggt öllum það öryggi að hafa lækni og ýmsa aðra þjónustu innan seilingar við öll hugsanleg skilyrði. Slík skilyrði eiga ekki síður við t.d. sjómenn á hafi úti en fólk sem býr afskekkt á landi. Hins vegar er hægt að leysa málin í langflestum tilfellum þegar mikið liggur við.``
    Þetta er í raun og veru andinn í því frv. sem hér er á ferðinni. Og af því að hv. formaður heilbr.- og trn. er staddur í salnum einmitt á þessu augnabliki þá þætti mér einnig mjög fróðlegt að vita hvort hv. þm. Gunnlaugur Stefánsson tekur undir þau sjónarmið sem koma fram í leiðara Alþýðublaðsins. Það trúi ég að hann geri vegna þess að það verður ekki sagt um þann ágæta hv. þm. að hann hafi ekki barist fyrir því með oddi og egg og miklum dugnaði að ná þessu máli út úr hv. heilbr.- og trn. þrátt fyrir viðvaranir. Það ber þó að virða við þingmanninn að hann áttaði sig á því að eins og frv. lá fyrir eftir 1. umr. var það óframkvæmanlegt og af þeirri ástæðu átti hann að mörgu leyti, og ég vil í sjálfu sér þakka fyrir það, mjög gott samstarf við stjórnarandstöðuna um það að gera ýmsar mikilvægar breytingar á málinu, breytingar sem ég segi og hef áður sagt að eru allar til bóta en eru þess eðlis að þær einar og sér er ekki hægt að taka út og lögfesta án þess að líta á málið í heild sinni. Og af því að menn gera það ekki og neituðu samkomulagi við stjórnarandstöðuna um hugsanlega samvinnu um málið í lok þingsins þá er það sá

andi sem svífur yfir vötnunum, sá andi sem er í þessum leiðara Alþýðublaðsins og ég þykist vera sannfærður um að hv. þm. Gunnlaugur Stefánsson tekur undir.
    Áður en ég lýk við þennan þátt í þeim fullyrðingum sem ég hafði í frammi í upphafi um þær hrikalegu afleiðingar sem þetta frv. mundi hafa, þá má ég til með að vitna í umsögn Læknafélags Íslands sem að mörgu leyti var með vinsamlegri umsögnum er nefndinni bárust um frv. Ég er sannfærður um það enn að það var af þeirri ástæðu að menn höfðu ekki áttað sig á eðli málsins. Í þeirri umsögn segir svo, með leyfi forseta:
    ,,Í heild má segja að helstu gallar frv. snúi að lyfjaþjónustu í dreifbýli þar sem hvorki er gætt nægilega að öryggi í lyfjadreifingu né birgðahaldi, auk þess sem gera má ráð fyrir að þjónusta í lyfjadreifingu versni frá því sem nú er. Frv. virðist bera þess merki að þeir sem það hafa samið þekki ekki nægilega vel til aðstæðna í dreifbýli og hafi fyrst og fremst haft í huga markaðslögmál sem í þessu tilviki eiga þó aðeins við í þéttbýli. Þá er einnig áberandi að mjög er dreginn taumur lyfjafræðinga í frv. þessu.``
    Þetta er náttúrlega mjög harður dómur hjá stjórn Læknafélags Íslands, ekki bara yfir þeim sem frv. sömdu. Nú getur það verið svo að frumvarpssmiðir í þessu tilfelli þekki ekki til aðstæðna víða um land og við því er ekkert að segja, en eftir stendur að þetta frv. er búið að fá mjög rækilega umfjöllun í báðum stjórnarflokkunum. Og það er athyglisvert að Læknafélagið heldur því fram, en auðvitað verður að draga þá ályktun af bréfinu, að þeir sem fjölluðu um málið í stjórnarflokkunum hafi ekki nægjanlega þekkingu á aðstæðum í dreifbýli og hafi fyrst og fremst haft í huga markaðslögmál. Þetta er mjög alvarlegur dómur yfir þingmönnum stjórnarflokkanna sem koma af landsbyggðinni og eiga best að þekkja til á þeim stöðum.
    Þá kem ég að þriðju af sjö fullyrðingum sem ég hafði hér uppi um afleiðingar þessa frv. Sú fullyrðing snýr að því að notkun lyfja muni aukast gangi þetta frv. eftir. Ég ætla ekki að eyða mjög mörgum orðum að þessum þætti því það er svo rækilega skýrt í áliti minni hlutans til hversu alvarlegra afleiðinga að þetta frv. geti leitt og ég gerði reyndar í örfáum orðum grein fyrir áðan. En í 16. gr. frv. er það alveg ljóst þar sem segir, með leyfi forseta:
    ,,Heimilt er að kynna og auglýsa lausasölulyf (þ.e. lyf sem ekki eru lyfseðilsskyld) fyrir almenningi.``
    Hér er náttúrlega um ekkert annað að ræða heldur en gríðarlegan söluhvata og það mun leiða til aukinnar lyfjanotkunar.
    Ég held að hv. 2. þm. Vesturl., Ingibjörg Pálmadóttir, hafi gert mjög rækilega grein fyrir því í áliti minni hlutans að fjölgun lyfjabúða á stærstu stöðum eins og í Reykjavík og nágrenni mun náttúrlega kosta gríðarlega fjárfestingu þannig að lyfjaverðið mun ekki nást niður. En fjölgun lyfjabúða mun auka aðgengi einstaklinga að lyfjum og ég tala nú ekki um ef það gengur eftir, sem fram kemur í umsögn Apótekarafélagsins, þeirra fagmanna, að dómgreind einstaklinganna geti orðið svo slævð að menn geri alls ekki greinarmun á því þegar þeir koma inn í matvöruverslun hvort þeir eru hreint og beint að kaupa gríðarlega áhættusöm lyf eða bara að versla munaðarvöru. Auðvitað vona ég nú að svo illa takist ekki til en það er alveg ljóst að lyfjanotkun mun aukast. Ég gæti hér, hæstv. forseti, vitnað í allar þær umsagnir er til nefndarinnar bárust. Það ætla ég ekki að gera en þær tilvitnanir yrðu allar á einn veg. Þær gera allar ráð fyrir því að lyfjanotkun muni stóraukast.
    Nú er það svo að lyfjanotkun á Íslandi er nefnilega alls ekki mikil. Hér eru upplýsingar, sem ég hef undir höndum og bárust hv. heilbr.- og trn. og voru þar til umfjöllunar. Við samanburð á lyfjasölu á Norðurlöndum þar sem tekin eru öll helstu algengustu lyf, róandi lyf og geðlyf, háþrýstings- og hjartalyf, verkalyf, sýkla- og súlfalyf, maga- og þarmalyf og sykursýkislyf, kemur í ljós að lyfjanotkun í Svíþjóð og Danmörku er langmest eða um 520 dagskammtar á hverja þúsund íbúa. Á Íslandi og í Finnlandi er þetta 100 dagskömmtum færra og síðan er lyfjanotkunin minnst, rétt rúmlega 400 dagskammtar á þúsund íbúa, í Noregi. Þetta eru glögg merki þess að það öryggiskerfi sem við búum við --- nú vil ég alls ekki halda verndarhendi yfir núverandi skipulagi lyfsölumála og lyfjadreifingar í landinu en ég bendi á að þetta sannfærir mann um það að menn hafa út frá góðum og sterkum öryggiskröfum náð þeim árangri í lyfjanotkun að hún er með því lægsta á Norðurlöndum og hygg ég, ef menn víkkuðu aðeins út sviðið, þá væri hún einnig með því lægsta í Evrópu.
    Fjórða fullyrðingin var um að lyfjaútgjöldin mundu aukast. Ég er sannfærður um að það muni gerast. Það hefur komið fram hjá mjög mörgum fulltrúum er mætt hafa til fundar við hv. heilbr.- og trn. að þeir telji að allar líkur séu á því að það muni gerast. Bara það atriði að auka aðgengið, auglýsingarnar og hvatning til aukinnar notkunar á lyfjum mun leiða til aukinna útgjalda. Að því leyti til held ég að það liggi nokkuð ljóst fyrir að svo muni fara. En staðreyndin er sú að gagnstætt því sem er í lyfjanotkuninni þá erum við með hæsta lyfjaverð á öllum Norðurlöndunum. Ef við berum það saman þá er heildsöluverð á hvern dagskammt í dollurum 5,5 dollarar í Svíþjóð, 5,20 dollarar í Danmörku, í Finnlandi rétt rúmlega 5 dollarar, á Íslandi 6,5 dollarar og í Noregi rétt um 6 dollarar. Það sem hefur valdið þó ekki hærri útgjöldum ríkisins en þetta, sem þó eru allt of mikil, er fyrst og fremst það að hér er minni lyfjanotkun en hjá nágrannaþjóðunum en lyfjaverðið er miklu hærra. Það er þess vegna sá þáttur málsins sem menn ættu að einbeita sér að en ekki að grípa til svo róttækra breytinga og hér eru lagðar til. Menn eiga að fara beint að rót vandans og skoða hverjar eru ástæðurnar fyrir því að lyfjaverðið er svo miklu hærra hér en annars staðar. Það þarf ekkert að leita og það þarf ekkert að skipa neitt óskaplega margar nefndir til þess, það hefur verið gert. Þær hafa allar komist að sömu niðurstöðu: Ástæðan fyrir háu lyfjaverði á Íslandi er innflutningsverðið. Og til þess að ná því niður eiga menn auðvitað að breyta þar. Það er nefnilega svo merkilegt með þetta frv. að það gerir ráð fyrir því að það skipulag allt sé óbreytt. (Gripið fram í.) Jú, hæstv. ráðherra, því miður er það svo. Það eru engar breytingar lagðar til aðrar en í verðinu. Þar er gert ráð fyrir mismunandi lyfjaverði á landinu. Menn eiga að fara beint í innflutningsverðið og skoða hvaða ástæður liggi þar að baki. Jú, það er augljóst. Við kaupum aðallega inn í gegnum eitt dýrasta land í Evrópu. Við kaupum meginhlutann af okkar lyfjum til landsins í gegnum Danmörku. Við erum með mjög lítinn markað og þessi litli markaður leiðir til þess að við náum ekki hagstæðum kjörum í viðskiptum til landsins. Ég kem örlítið að því síðar í ræðu minni. Þegar ég fjalla um hvaða breytingar eigi að gera á þessum hlutum þá mun ég skýra hvaða leiðir ég vildi fara í þeim efnum.
    Þetta frv. gerir ráð fyrir --- og það getur vel verið að hæstv. ráðherra eigi við það þegar hann talar um að það megi hugsanlega ná lægra innkaupsverð til landsins í gegnum samhliða innflutninginn. Ég neita því ekki að það getur gerst. Ég er þó sannfærður um að til þess að við náum árangri í lægra innkaupsverði til landsins í gegnum samhliða innflutning þá þurfum við að kaupa inn fyrir mjög stóran markað. Það opnar að það er hægt að versla hvar í heiminum sem er og það er af hinu góða. En við þurfum að versla fyrir mjög stóran markað til að ná verulegum árangri. Við erum hins vegar í þessu tilfelli að versla fyrir mjög lítinn markað, markað sem er svo lítill að hann skiptir í raun og veru lyfjaframleiðendur í heiminum engu máli og ég tala nú ekki um þegar tugir heildsala eru að versla á markaðinum og geta boðið einn magnýltöflukassa hér og annan þar. Undir slíkum kringumstæðum er auðvitað ekki hægt að ná neinum árangri og ná neinu verði niður vegna þess að menn eru að versla inn svo lítið. En það er á þessu sviði, hæstv. heilbrrh., sem menn hafa möguleika á því að spara. Staðreyndin er bara sú að það er þetta fyrir utan samhliða innflutninginn sem EES-hluti málsins knýr okkur til að fara út í. Það er bara þessi hluti, þ.e. samhliða innflutningurinn, sem við getum náð einhverjum árangri í sparnaði.
    Frv. er að öðru leyti að leiða yfir okkur dýrasta lyfjasölukerfi sem þekkt er í Evrópu og um leið dýrasta lyfsölukerfi sem þekkt er í Asíu. Það er hugsa ég heimsmet ef mönnum hefur tekist það með þeim óskapnaði sem þetta frv. er að leiða yfir okkur tvö dýrustu lyfsölu- og lyfjadreifingarkerfi í tveimur heimsálfum. Rökin fyrir þessu eru þau að við erum að auka og opna fyrir samkeppnina eins og Þjóðverjarnir hafa gert. Það blandast engum hugur um það og þeir sem hafa ferðast um Þýskaland sjá að í hvaða stórborg eða smábæ sem menn koma er á hverju einasta götuhorni lyfjaverslun við lyfjaverslun. Þar er samkeppnin til staðar á ófullkomnum markaði og til hvers hefur samkeppnin á ófullkomna markaði leitt? Jú, til þess að lyfjaverð er hæst í Þýskalandi af öllum stöðum í Evrópu.
    Japanska kerfið sem er dýrasta kerfið í Asíu gerir ráð fyrir því að læknar hafi beinan fjárhagslegan ábata af því að ávísa á ákveðin lyf og ávísa á ákveðnar lyfjaverslanir. Nú vil ég ekki segja að við séum að taka þetta fyrirkomulag alveg þráðbeint upp en við förum örlítinn krók til að komast að nákvæmlega sömu niðurstöðu og því fyrirkomulagi sem nú er í Japan. Þetta frv. gerir ráð fyrir því að fjölskyldur sem standa að læknum og þeim er bein áhrif hafa og vilja taka þátt í ,,bisness`` geti stofnað hlutafélag, orðið eigendur að lyfjaverslun og ráðið síðan til sín lyfjafræðing til að veita þessa þjónustu. Þegar þetta kerfi hefur allt saman verið byggt upp þá er sett við hliðina á lyfsölunni læknastofa þar sem hinn óbeini eigandi starfar og hver einasti lyfseðill sem gefin yrði út af þessari læknastofu yrði auðvitað leystur út í næstu dyrum, í apótekinu sem stendur við hliðina á læknastofunni.
    Það er ekkert í þessu frv. sem gerir það að verkum að menn geti takmarkað þennan þátt málsins. Þess vegna á að ganga bara hreint til verks og heimila læknum að vissu marki á þeim stöðum þar sem neyðin kallar á að þeir ávísi á ákveðin lyf en hafi engan fjárhagslegan ábata af því með því að fela opinberum aðilum að sjá um framkvæmdina, t.d. stjórnum heilsugæslustöðva, til að tryggja þjónustuna. Ég kem örlítið að því hér á eftir. Það blasir ekkert annað við en að mönnum hafi tekist, verði þetta frv. að lögum, að leiða yfir okkur dýrasta lyfsölukerfi í Evrópu og einnig það dýrasta í Asíu og það hlýtur að vera heimsmet.
    Fimmta fullyrðingin er bara, hv. þm., sú fimmta af sjö þannig að það er farið að líða vel á ræðu mína þannig að hv. þm. getur verið alveg rólegur þó svo að ég eigi allan síðari hluta ræðunnar eftir til að gera grein fyrir þeim tillögum og leiðum sem ég hefði viljað fara í þessum málum og ég mun taka örlítinn tíma til þess, hv. formaður heilbr.- og trn. Enda er við þessa umræðu beinlínis gert ráð fyrir að menn hafi rétt til að nýta sinn tíma til að tala og gera grein fyrir sinni afstöðu.
    Ég segi og fullyrði að lyfjaverslun, gangi þessar breytingar eftir, muni að stærstum hluta til flytjast til Reykjavíkur. Og af því að í salnum eru nú bæði 1. og 2. þm. Vesturl. þá finnst mér gott að taka enn dæmi úr Stykkishólmi af þeirri ástæðu að lyfsalinn í Stykkishólmi kom á fund hv. heilbr.- og trn. og gerði glögga grein fyrir sinni afstöðu til þessa máls. Án þess að ég sé með það nákvæmlega orðrétt eftir þeirri ágætu konu sem þar mætti þá var hennar umsögn um þetta mál eitthvað á þessa leið: Frv. mun leiða til þess, verði það að lögum, að lyfsala mun leggjast af í Stykkishólmi. Ég mun auðvitað flytja til Reykjavíkur. Ég hef lagt mikið á mig við að halda uppi lyfsölu í Stykkishólmi á undanförnum árum, ég hef viljað vera þar en ég mun flytjast til Reykjavíkur og setja upp lyfjabúð einhvers staðar í miðbænum þar sem ég get tekið þátt í samkeppninni og á meiri möguleika á að afla mér meiri tekna en ég hef á þeim stað sem

ég er nú.
    Þetta var nokkurn veginn það sem lyfsalinn í Stykkishólmi hafði um þetta mál að segja.
    Þá stendur eftir, ekki bara af því að lyfjafræðingurinn úr Stykkishólmi er farinn, ég held þó að Stykkishólmur sé að mörgu leyti betur í stakk búinn heldur en mörg svipuð sveitarfélög vítt og breitt um landið, ég tala nú ekki um sveitarfélög þar sem apótek eru miklu verr stödd heldur en í Stykkishólmi, að menn munu ekki sjá, ég tala nú ekki um líka á Austurlandi í kjördæmi hv. formanns heilbr.- og trn., sjálfstætt reknar lyfjaverslanir nái þetta frv. fram að ganga. Og þá skortir mikið á að menn geti staðið undir þeim væntingum sem fólkið á þessum stöðum hefur haft til þess að menn tryggi það að þetta sé einn hluti af þeirri þjónustu er snýr að heilbrigðismálum. Menn líta svo á að það sé hlutverk ríkisvaldsins að tryggja þann þátt. Landsbyggðin mun því að stórum hluta til, gangi frv. eftir, verða lyfjafræðinga- og lyfsalalaus.
    Ég hélt því fram í upphafi míns máls að álögur á sjúklinga mundu einnig aukast gangi þetta frv. eftir. Frá því er Alþfl. tók við yfirstjórn heilbrigðis- og tryggingarmála 30. apríl 1991 má eiginlega segja að fundinn hafi verið upp nýr skattstofn. Og sá skattstofn snýr fyrst og fremst að sjúklingum. Nú er hæstv. heilbr.- og trmrh. farinn úr salnum og af því að hann er tiltölulega nýr í starfi fyndist mér rétt að hann væri viðstaddur ef forseti gæti gert tilhlýðilegar ráðstafanir til þess að hæstv. heilbr.- og trmrh. komi í salinn. Mér þykir mikilvægt að gera hæstv. ráðherra grein fyrir því hvernig Alþfl., sá flokkur sem hann er fulltrúi fyrir í heilbrrn., hefur gengið þar um dyr er sérstaklega snúa að lyfjamálum. Í tíð fyrrv. hæstv. heilbr.- og trmrh. Sighvats Björgvinssonar þá held ég að ég muni það rétt að á rúmu ári voru gerðar fimm breytingar á þeirri reglugerð er snýr að greiðsluþátttöku almennings í lyfjum. Engin af þessum reglugerðarbreytingum fékk að sanna gildi sitt. Flumbrugangurinn var slíkur í öllum tilfellum að það reyndi aldrei á hvort þær reglugerðarbreytingar, sem verið var að gera, greiðsluþátttakan aukin, breyting á merkingu lyfja og þannig mætti lengi telja, hefði einhvern sparnað í för með sér.
    Eftir stendur að nú er staðan þessi: Þegar Alþfl. tók við þessu ráðuneyti greiddu einstaklingarnir 18% af lyfjakostnaði en Tryggingastofnun ríkisins borgaði það sem upp á vantaði. Með sífelldum breytingum á reglugerðum og markvissri stefnu Alþfl. um að skattleggja sjúklinga hefur þessi prósenta hækkað úr 18% upp í 32%. Hvað þýðir þetta í krónum talið? Þetta þýðir nálægt 750 millj. kr. Bara þetta eina atriði er skattlagning á sjúklinga upp á 750 millj. kr. fyrir utan skattlagningu á þá sem sækja þjónustu heilsugæslustöðvanna upp á 260 millj. Til viðbótar við skattlagningu á þá sem þurfa að sækja þjónustu sérfræðinganna upp á sennilega 500--600 millj. kr. Þannig mætti lengi halda áfram.
    Það sem Alþfl. hefur gert fram undir þetta í lyfjamálum er að hann hefur skattlagt sjúklinga, hann hefur ekki gert neinar skipulagsbreytingar í lyfjamálunum er snúa að lyfsölunum og lyfjadreifingunni. Þær eru hins vegar að koma fram núna í þessu frv. og þær eru með slíkum endemum að þær munu --- eins og ég hef fullyrt og nenni ekki einu sinni enn að fara að tína til --- leiða til þess að gera þetta kerfi enn óhagkvæmara en það þó er.
    Fyrir utan þetta hefur tilhneigingin verið sú og ég held að menn þurfi að gá að sér í þeim efnum, ekki síst í ljósi þess sem lyfsalinn á Húsavík benti á í bréfi sem hann sendi hv. heilbr.- og trn. að mikið af þeim lausasölulyfjum sem nú eru á markaði eru skaðleg, að fjölga þá ekki enn frekar lausasölulyfjum á markaðnum. Staðreyndin hefur verið sú að það hefur verið tilhneiging á undanförnum árum og ég hef þá trú að sú tilhneiging sé enn til staðar og að fjölgunin muni halda áfram. Það mun leiða til þess að útgjöldin munu enn aukast á einstaklingana ef menn fara þá leið.
    Ég gerði fyrr örlitla grein fyrir því sem ég taldi ábyrgðarleysi ríkisstjórnarinnar að skjóta sér undan að bera ábyrgð á framkvæmd málsins. Sé það alvara hjá ríkisstjórnarflokkunum að lögfesta þetta mál og vilja ekki hlusta á aðvörunarorð stjórnarandstöðu í þinginu, vilja ekki hlusta á aðvörunarorð lækna, hjúkrunarfræðinga, lyfjafræðinga, lyfsala og alls þess fólks sem hefur besta þekkingu á þessum málum og mestu reynslu af að þjóna á þessu sviði þá eiga menn auðvitað að ganga hreint til verks og bera pólitíska ábyrgð á framkvæmd málsins með því að gösla þessu öllu í gegn og ekkert að vera að henda hluta af málinu frá sér fram á mitt ár 1995 þegar það verður alveg klárt mál að ríkisstjórnin verður farin frá. Þetta er auðvitað ábyrgðarhluti. Þess vegna bauð stjórnarandstaðan upp á það í hv. heilbr.- og trn., eins og hefur komið fram áður og ég ætla enn að ítreka, að hafa samvinnu um þetta mál og lögfesta strax EES-ákvæðin en fresta öðrum ákvæðum málsins og þá hefði stjórnarandstaðan verið tilbúin til að bera þá pólitísku ábyrgð sem því er samfara. Fresta öðrum ákvæðum málsins til ársins 1996, skipa nefnd þeirra aðila sem gerst til þekkja, fylgjast með og sjá hver framvinda þessa máls verður og leggja síðan mat á hver áhrifin af EES-breytingunum eru, hvort þá sé óhætt að láta lögin ganga fram. Þá hefðu menn líka haft tíma til þess í fyrsta lagi að fá reynslu á EES-ákvæðin og í öðru lagi að grípa til aðgerða á löggjafarsamkomunni til að tryggja að ekki yrði hér stórslys. Það hefðu menn getað gert á haustdögum 1995 þegar reynsla væri komin.
    Staðreyndin er sú að menn velja að tímasetja gildistöku þess hluta er snýr að lyfsölunni og lyfjadreifingunni í landinu um mitt ár 1995, akkúrat á þeim tíma þegar þing ekki situr þannig að ekki sé nokkur einasti möguleiki á því að koma við neinum lagfæringum á málinu. Ég furða mig því á þessari tímasetningu sem þarna er valin og ég furða mig líka á því að menn skuli ekki treysta sér til að hafa samstarf um þessa hluti við stjórnarandstöðuna. Að kanna málið þannig að menn séu ekki að ráðast til atlögu með þeim hætti að menn vita ekki hverjar afleiðingarnar verða ef það fer eins og ég hef spáð. Auðvitað

vonast ég til þess að svo illa takist nú ekki til og ég sé ekki forspár í þessu máli, en sá grunur læðist að mér að þetta geti farið á þennan veg og að allar þær hrikalegu afleiðingar sem ég hef hér lýst muni ganga eftir. En fari svo eru mjög alvarlegir hlutir að gerast.
    Þá er ég kominn að síðari hluta ræðu minnar og ætla að hafa nein viðvörunarorð frekar í frammi, a.m.k. ekki á þessari stundu, um þær afleiðingar sem þetta frv. mun og getur haft.
    Nú hefur hæstv. heilbr.- og trmrh. hlustað grannt. Ekki veit ég hvort ég hef haft nokkur einustu áhrif á hann í þessu máli. Ég á ekki von á því. Ég held að þetta sé eitt af þeim málum sem er þannig vaxið að ríkisstjórnin geti hvorki lifað né dáið með málinu af þeirri ástæðu að það er búið að rígbinda málið og allar breytingar sem gera á þýða ekkert annað en stjórnarslit af hálfu annars hvors aðilans.
    Í síðari hluta ræðu minnar ætla ég gera grein fyrir því hvaða aðra leið ég tel að menn hefðu getað valið í lyfsölu og lyfjadreifingarskipulagi í landinu og hvernig ég teldi eðlilegast að byggja það upp. Við nokkrir hv. þm. Framsfl. höfum lagt fyrir Alþingi frv. til lyfjalaga sem gengur þvert á þær hugmyndir sem fram koma í frv. sem hér er til umfjöllunar. Frv. hefur reyndar ekki verið lagt fram á þessu þingi. Mér fannst ekki taka því af þeirri ástæðu að það hefur ekki einu sinni komið til umfjöllunar í hv. heilbr.- og trn., hvað þá að menn hafi nokkuð litið á það og þá er gengið út frá því að allt sem frá stjórnarandstöðunni komi sé bara ómögulegt. En þær hugleiðingar sem ég ætla að setja hér fram nú á eftir eru að nokkru leyti í samræmi við það frv. og að öðru leyti nokkuð breyttar af þeirri ástæðu að mér finnst full ástæða til að taka tillit til breyttra aðstæðna og aðlaga þetta kerfi að því sem er mönnum fyrir bestu á hverjum tíma.
    Ég tel nauðsynlegt að út frá því sé gengið þegar menn setjast niður til þess að ákveða hvaða skipulag menn ætla að hafa á lyfjamálunum að það sé forgangsatriði og menn byrji á því að ákveða að lyfsalan og lyfjadreifingin í landinu eigi að vera hluti af heilbrigðisþjónustunni en ekki ,,bisness``. ( Heilbrrh.: Fyrir neytendur.) Fyrir neytendur, fyrir ríkissjóð og fyrir sjúklingana er það best að lyfsalan og lyfjadreifingin sé hluti af heilbrigðisþjónustunni. Þar geta lyfsalar og lyfjafræðingar auðvitað komið inn í sem þjónar kerfisins en ekki þrælar þess. Þar er því nokkur munur á. Ef menn geta gengið út frá þessu og eru ekki, eins og menn gera á flestum stöðum í þessu frv., að rugla tvennu saman, annars vegar hluta af heilbrigðisþjónustunni og hins vegar viðskiptalögmálum, sem ekki eiga við í þessu tilfelli þó þau eigi við á mörgum stöðum, þá ná menn landi að mínu viti með skynsamlegt kerfi.
    Í öðru lagi þarf að breyta innflutningsskipulaginu.
    Í þriðja lagi þarf að breyta skipulagi heildsölunnar.
    Í fjórða lagi þarf að lækka álagninguna í heildsölunni.
    Í fimmta lagi þarf að breyta skipulagi smásölunnar.
    Í sjötta lagi þarf að lækka álagninguna í smásölunni.
    Í sjöunda lagi þarf að vera alveg klárt að menn ætli að tryggja þjónustu lyfsölu og lyfjadreifingar í landinu fyrir neytendur og fyrir þá sem þurfa á þessu skipulagi að halda.
    Lyfsalan á að vera hluti af heilbrigðisþjónustunni eins og heilsugæslan, eins og sjúkrahúsin, eins og sérfræðilæknishjálpin og við erum ekkert að bjóða heilsugæsluna út. Við erum ekkert að koma á samkeppni í heilsugæslunni. Við erum ekkert að bjóða út þjónustu sjúkrahúsanna og ég hygg að það væri hægt að finna margar greinar og ummæli núv. hæstv. heilbr.- og trmrh. í þá veru að ekki komi til greina að bjóða út heilsugæsluna, rekstur sjúkrahúsanna eða sérfræðilæknishjálpina nema að mjög afmörkuðu leyti er snýr að rannsóknunum. Ég held að hæstv. heilbr.- og trmrh. sé á réttri braut í þeim efnum, en almennt held ég að við séum ekkert að hugsa um það. Þess vegna eigum við ekkert að vera að hugsa um að koma á samkeppni í lyfsölunni. Ástæðan er sú að við ætlum að tryggja öllum landsmönnum heilsugæsluþjónustuna, sjúkrahússþjónustuna, sérfræðilæknishjálpina og lyfjaþjónustuna alveg óháð því hvar menn búa og öllum á sama verði. Það hefur okkur tekist í heilsugæslunni. Það hefur okkur tekist í sjúkrahússrekstrinum, það hefur okkur tekist í læknishjálpinni. Það hefur okkur líka tekist hingað til í lyfsölunni. En núna er verið að breyta og það er alvarlegur hlutur að við erum að mismuna fólki eftir búsetu með þessum breytingum á lyfsölumálunum því staðreyndin er sú að ríkið hefur skyldur í þessum efnum.
    Við þurfum að breyta innflutningsskipulaginu og ég kom inn á það áðan að íslenski lyfjamarkaðurinn er að mörgu leyti mjög lítill. Hann er svo smár að menn vilja tæpast versla við okkur og eitt af því sem veldur að við náum ekki hagstæðum kjörum í lyfjainnkaupum er það að við erum svo litlir. Við höfum líka verið að versla í gegnum eitt land, eins og ég kom inn á hér áðan, í gegnum Danmörku þar sem lyf eru mjög dýr. Íslenski lyfjamarkaðurinn veltir í kringum 5 milljörðum kr. Það er í sjálfu sér mjög lítið á alþjóðlegan mælikvarða. Af þeim 5 milljörðum greiðir Tryggingastofnun ríkisins, örlítið mismunandi eftir árum, í kringum 2,5 milljarða. Einstaklingarnir greiða 1.800 millj. kr. Sjúkrahúsin greiða 700 millj. kr. Þannig eru þetta um 5 milljarðar kr. Nú geri ég mér grein fyrir því að við náum ekki einhverri breytingu og hagstæðari kjörum á sjúklingahlutanum. Hann fylgir af því sem við erum að taka inn í landið þannig lyfjaveltan hjá okkur er í kringum 5 milljarðar. Ef við förum þá leið að láta Tryggingastofnun ríkisins, sem er langstærsti greiðandinn af öllu saman, kaupa öll lyfin, leita útboða á alþjóðlegum mörkuðum fram hjá heildsölum á Íslandi, en segja svo við þá: þið eruð umboðsmenn eftir sem áður en við kaupum ekki hjá ykkur með 13--14% álagningu í heildsölu. Þið fáið bara ykkar umboðslaun erlendis frá frá þeim aðilum sem þið eruð umboðsmenn fyrir.

    Ég er sannfærður um að með því að kaupa beint inn og nýta okkur alþjóðlegan markað í þessu sambandi þá getum við náð verulegum sparnaði. Samkvæmt reynslu annarra þjóða á þessu sviði, þar sem lyfjamarkaðir eru stærri en reynslan hlutfallslega sú sama, og þá lítum við bara til Norðurlandaþjóðanna, þá gætu menn sparað 200--250 millj. Bara með því að stór kaupandi, sem væri í þessu tilfelli Tryggingastofnun ríkisins, leitar útboða á alþjóðlegum markaði fram hjá heildsalakerfinu eins og það er núna. Þeir eru umboðsmenn. Um leið værum við að breyta heildsalakerfinu. Það er dálítið merkilegt þegar hæstv. heilbr.- og trmrh. er að leggja til að lyfsalan á smásölustigi verði með mjög svipuðum hætti og verslun í smásölu. Haldið þið að Bónus sé að versla við einhverja heildsala? Þeir versla allt sitt beint inn. Af hverju ganga menn þá ekki þessa leið fyrst menn eru að reyna að lækka lyfjaverðið? Nei, það á að halda gamla heildsalakerfinu við lýði eins og frv. liggur fyrir. Enda er gert ráð fyrir því að lyfjaverðsnefndin eigi að ákveða hámarksverðið bæði í heildsölu og smásölu fyrir heildsalana. Menn eru að halda því kerfi öllu saman til streitu.
    Með því að afnema heildsölustigið algjörlega en gera ráð fyrir því að það þurfi að greiða umboðslaun sem eru kannski 5% og lækka þannig raunálagningu úr 13,5% niður í 5% þá eru menn að spara 140 millj. kr. og þeir útreikningar liggja bara fyrir, 140 millj. kr. með því að breyta og afnema álagninguna í heildsölunni og borga heildsölunum bara umboðslaun. Með þessu væru menn að taka upp mjög svipað fyrirkomulag í lyfjainnkaupunum og er í innkaupum á áfengi og tóbaki til landsins. Við erum að versla með alveg sambærilegar vörur. Við erum að versla með alveg sambærilegar vörur og áfengi og tóbak þegar við erum að versla með lyf. Af hverju er þá ekki skynsamlegt að hafa sambærilegt fyrirkomulag á því sem verið er að kaupa inn? Það er ekki gert og það er ekkert í frv. sem gerir ráð fyrir því að slík breyting gangi fram.
    Hagkvæmara innkaupsverð, sparnaður 200--250 millj. Afnema heildsölustigið, 140 millj. Og síðan kem ég á eftir að því hvernig eigi að breyta til í smásölunni og hvernig eigi að lækka álagninguna í smásölunni.
    Með lækkun álagningar, sem er núna tæp 60%, þegar reiknaður hefur verið inn sá afsláttur sem stærstu apótekin gefa Tryggingastofnun, í 35% eru menn að spara 500 millj. kr. Í innkaupsverðinu, í heildsölunni og í smásölunni ef þessar breytingar gengju eftir væru menn komnir með sparnað milli 850 og 900 millj. kr. í lyfjunum. En nú geta menn sagt: Þetta er ekki rökrétt í framhaldi af því sem ég hef sagt áður. Því má halda fram. Þetta er rökrétt vegna þess að í tillögum mínum geri ég ráð fyrir því að lyfjaverslun muni hjá mörgum apótekurum um landið leggjast af með því að lækka álagninguna úr 60 niður í 35%. Það er ekki nokkur einasti vafi. En þá á það að vera í lyfjalögum að það sé skylda heilbr.- og trmrh. og heilbrigðisyfirvalda að tryggja lyfsölu og lyfjadreifingu í landinu.
    Þá er ekkert annað að gera til þess að það sé hægt að tryggja það og bæta þjónustuna en að færa þessa hluti inn á heilsugæslustöðvarnar. Nú má segja að það sé að vissu leyti gert ráð fyrir því í þeim brtt. sem hér liggja fyrir. Það er með þá brtt. eins og margar aðrar brtt. sem koma frá meiri hluta hv. heilbr.- og trn. að það er ekkert samræmi í þeim miðað við allt annað sem er að gerast og lagt er til í frv. Það er ekkert samræmi í því sem er verið að leggja til. Með því að setja þær kvaðir á stjórnir heilsugæslustöðvanna, þar sem ekki er hægt að halda uppi lyfjadreifingu, að stjórnirnar skulu sjá um það að lyfjadreifing sé trygg þá kann að vanta einhverja til að afgreiða lyfin. Í mörgum tilfellum væri lyfjaveltan það mikil að menn gætu ráðið lyfjafræðinga á þessar stofnanir til að sjá um þessa þjónustu fyrir hönd stjórnanna og það tek ég fram, fyrir hönd stjórnanna, en ekki til þess að hafa fjárhagslegan ábata af því. Með þessu mundi það oft og tíðum nást á mörgum stöðum úti á landi að hægt væri að fjölga fólki í þjónustu. Það væri hægt að bjóða upp á að mörgu leyti vel launuð störf og bjóða störf fyrir vel menntað fólk. Á þeim stöðum þar sem veltan í lyfsölunni væri svo lítil að stjórn heilsugæslustöðvarinnar gæti ekki ráðið lyfjafræðing eða lyfsala þá mætti hugsa sér að láta læknana sjá um framkvæmdina. Læknarnir mega hins vegar ekki hafa fjárhagslegan ábata eða ávinning af því hvernig þeir ávísa. Þess vegna á að gera þeim það skylt að sjá um þessa þjónustu þegar þeir eru ráðnir til þessara stofnana, þ.e. sjá um útgáfuna á lyfseðlunum, sem þeir hafa reyndar skyldu til að gera í dag, og svo hitt að sjá um afgreiðsluna.
    Á þó nokkrum stöðum um landið hefur gengið mjög erfiðlega að manna minnstu heilsugæsluumdæmin. Ég minnist þess frá fyrri tíð að þá fóru menn þá leið að menn ráðstöfuðu fjármunum úr ríkissjóði til þess að tryggja að minnstu heilsugæsluumdæmin væru mönnuð af læknum. Þetta var m.a. gert með því að greiða staðaruppbót á nokkrum stöðum, kaupa bíla fyrir þessa lækna, það voru reyndar nokkrar mismunandi leiðir valdar í þessum efnum. Ef sú krafa yrði gerð að læknar sem þarna væru starfandi sæju um þessa þjónustu þá þyrfti jafnvel ekkert að greiða þeim sérstaklega umfram þetta eða fella þessa greiðslu niður og greiða þeim fyrir að sjá um lyfjadreifinguna. Það væri að mörgu leyti hvati hjá mönnum til þess að fara út í minnstu umdæmin. Ég hef þær fréttir og ég hugsa að hæstv. heilbrrh. viti það að frá því að þetta fyrirkomulag var tekið upp hafa öll heilsugæsluumdæmin verið setin. Þarna er því leið til þess að tryggja það að öll heilsugæsluumdæmin séu setin.
    Ég fullyrti áðan að sparnaður af þessum aðgerðum í innkaupunum, heildsölunni og smásölunni gæti verið í kringum 850 millj. kr. Það eru kannski ekki peningar sem spöruðust beint í útgjöldum í lyfjamálum. Það mætti alveg hugsa sér og væri eðlilegt að mörgu leyti að ráðstafa einhverjum hluta af þessum 850 millj., segjum bara 300 millj. kr., til þess að bæta rekstrarstöðu heilsugæslustöðvanna, tryggja að þar væri

ráðið hæft starfsfólk til þess að sinna þessari þjónustu og þannig mætti lengi halda áfram af því að menn vilja líta á þetta sem hluta af heilbrigðisþjónustunni. En þá stæði eftir nettósparnaður upp á 500 millj. kr.
    Af þessum tillögum og af þessari leið er alveg ljóst að menn væru að spara fjármuni og næðu árangri í sparnaði en ekki að taka einhverja áhættu af þeirri hringavitleysu sem hugsanlega myndast ef þetta frv. verður að lögum og hugsanlega engum sparnaði og jafnvel auknum útgjöldum. En sú leið sem ég er hér að leggja til tryggði að vissu leyti þjónustu og bætti þjónustuna. Það væru starfandi sjálfstæðar lyfjaverslanir með apótekurum með svipuðu fyrirkomulagi og eru í dag á þeim stöðum þar sem væri rekstrargrundvöllur fyrir apótekin. Á þeim stöðum þar sem ekki væri rekstrargrundvöllur væri það hlutverk heilsugæslustöðvanna að sjá um það og þá væri þjónustan veitt á heilsugæslustöðvunum.
    Ég get nefnt dæmi á mörgum stöðum og ég þykist vera viss um það af því að ég trúi ekki að það sé rétt sem kemur fram í umsögn læknafélagsins að þeir menn sem hafa fjallað um þetta frv., hvort sem þeir væru í stjórnarflokkunum eða hefðu samið frv., þekktu ekki nóg til aðstæðna í dreifbýli og þess vegna ætluðu þeir að samþykkja þetta. En ég held að þingmenn almennt þekki það vel til á þessum stöðum að þeir vita. Ég ætla að nefna eitt dæmi og enn ætla ég að taka Vesturlandskjördæmi. Þó svo að hér hafi orðið forsetaskipti í stólnum ætla ég samt að taka dæmi úr Vesturlandskjördæmi og tek Kleppjárnsreyki sem dæmi. Þeir einstaklingar sem sækja þangað læknisþjónustu þurfa kannski á því að halda að kaupa lyf eftir að hafa farið í skoðun hjá þeim læknum sem þar eru. Þegar þeir koma út þá þurfa þeir að byrja á því að keyra niður í Borgarnes til þess að geta leyst út lyfseðilinn. Ef þessar tillögur sem ég er að leggja hér til gengju eftir þá væri það skylda stjórnarinnar í þeirri heilsugæslustöð að reka lyfsölu. Einstaklingurinn gæti fengið lyfin afgreidd þegar hann labbaði út í næstu dyrum en þar hefði læknirinn engan fjárhagslegan ávinning af því. Það væri stjórnin og rekstur stöðvarinnar sem hefði fjárhagslegan ábata af því ef vel til tækist.
    Þetta er alveg andstætt því kerfi sem þetta frv. gerir ráð fyrir þar sem er opnað fyrir þann möguleika að fjölskyldur lækna eigi lyfjabúðir á stærstu stöðunum sem séu reknar við hliðina á stofum lækna og þannig gangi lyfseðlarnir á milli herbergja. Þetta er stórhættulegt fyrirkomulag sem hér er verið að byggja upp.
    Virðulegi forseti. Ég er rétt að ljúka máli mínu. Af því, og það man ég frá 1. umr. málsins, að það kom greinilega fram hjá hæstv. heilbr.- og trmrh. að með frv. yrði um verulegan sparnað yrði að ræða ef það næði fram að ganga þá er ég sannfærður um að þetta er handónýtt tæki til að ná fram einhverjum sparnaði og er bara í líkingu við annað og í þeim dúr sem Alþfl. hefur unnið í lyfjamálum. Það er ekki verið að spara fjármuni, það er verið að velta sífellt hækkandi kostnaði af lyfjunum frá ríkinu yfir á einstaklingana, yfir á sjúklingana, yfir á fólkið sem á erfiðast með að borga. Ég hef minnst á áður að greiðsluhlutfall einstaklinganna hefur hækkað úr 18% í 32%. Staðreyndin er nefnilega sú að á sama tíma og menn lækkuðu greiðsluþátttöku einstaklinganna tókst mönnum líka að spara stórkostlega fjármuni í lyfjaútgjöldunum. Þá vil ég vitna í útdrátt sem birtist norrænni skýrslu um lyfjakostnað á Íslandi og á öðrum Norðurlöndum. Útdrátturinn birtist í hinu virta dagblaði Tímanum og ég vil, með leyfi forseta, vitna í skýrsluna:
    ,,Ísland er eina Norðurlandið sem tókst á síðasta áratug, 1989, að snúa við stöðugt hækkandi lyfjakostnaði á íbúa samkvæmt nýrri norrænni lyfjaskýrslu. Og Ísland er líka eina landið þar sem lyfjakostnaður sem hlutfall af heilbrigðisútgjöldum fór lækkandi frá miðjum síðasta áratug til 1991. Með lyfjakostnaði er átt við heildarkostnað, bæði hlut ríkisins og einstaklinganna. Frá 1989 var dæminu síðan snúið alveg við hér á landi. Lyfjakostnaður lækkaði næstu tvö árin um 6% niður í svipaða upphæð og þremur árum áður, 1988. Á sama tíma, þ.e. frá 1988--1991, óx lyfjakostnaður um nærri þriðjung í hinum löndunum. Á þessum átta árum hækkaði lyfjakostnaður á mann mest eða rúmlega 100% í Finnlandi og í Noregi, um 80% í Danmörku og tæplega 60% í Svíþjóð. En Ísland var langt fyrir neðan með 30% hækkun. Þessi munur kom nær allur fram á síðasta helmingi þessa tímabils eins og áður er rakið.`` Þ.e. frá 1988 til 1991. --- Nú sé ég að hv. formaður heilbr.- og trn. er mjög hugsi. ( GunnS: . . .   að hugsa um annað.) Þá gat þingmaðurinn farið að hugsa um annað. Það er nefnilega svo með þá alþýðuflokksmenn að akkúrat þegar þeir þurfa að fara að hugsa í alvöru og um eitthvað raunhæft þá byrja þeir alltaf að hugsa um eitthvað annað og því er nú komið sem komið er.
    Í íslenskum krónum var lyfjakostnaður 3.890 millj. kr. árið 1991 eða 15.100 kr. á mann. Það var t.d. hækkun úr 11.100 kr. árið 1989 eða 36%. Á sama árabili hækkaði hins vegar framfærsluvísitalan um nærri 49% eða mun meira. Þetta er enn eitt glöggt dæmi þess að menn voru með raunverulegan sparnað. Ísland er líka eina Norðurlandið þar sem hlutur lyfjanna í heilbrigðiskostnaðinum lækkaði á sama tíma og hann hækkaði í hinum löndunum. Árið 1983 fóru meira en 15% heildarútgjaldanna til lyfjakaupa sem var miklu hærra hlutfall en í nokkru hinna landanna. Átta árum síðar hafði þetta lækkað í 12,1%. Það var orðið lægra hér en í Danmörku og ekki miklu hærra en í Finnlandi.
    Þessi norræna skýrsla staðfestir ekkert annað en þann árangur sem náðist frá 1987 til 1991. Nú veit ég af því að hv. þm. Gunnlaugur Stefánsson er svo minnugur að hann man nákvæmlega hvaða ríkisstjórn var þá við völd, en þessi árangur náðist ekki með því að menn væru sífellt að fikta í reglugerðunum, menn væru sífellt að boða breytingar hér og þar á hinu og þessu án þess að vita nokkurn skapaðan hlut hvað þeir voru að gera. Ástæðunni fyrir þeirri kostnaðarlækkun sem náðist fram á þessu tímabili má lýsa í átta liðum.
    Í fyrsta lagi var álagning í heildsölu lækkuð. Hún var lækkuð úr 15% niður í 13,5% og sparaði tugi milljóna kr.
    Álagningin í smásölu var lækkuð. Hún var lækkuð úr 71% í tæp 60%. Hvaða breytingar hafa orðið á heildsöluálagningunni og smásöluálagningunni frá því að Alþfl. kom í heilbr.- og trmrn.? Ekki einar einustu. Breytingarnar sem orðið hafa í lyfjamálunum eru þær að sjúklingarnir eru farnir að borga, sem þeir gerðu raunar áður, 750 millj. kr. meira fyrir lyfin. ( GunnS: Og þú vilt ekki breyta kerfinu?) Jú, hv. þm., ég er tilbúinn til að breyta kerfinu en breytingarnar sem hv. þm. er að leggja til með ríkisstjórnarliðinu gera ráð fyrir að álögurnar séu auknar. Það er það alvarlega. Það er ekki hægt að saka mig um það, hv. þm., að vilja ekki breyta kerfinu vegna þess að ef þingmaðurinn hefur hlustað þá var ég að leggja til áðan breytingar í átta liðum um það hvernig ætti að byggja hér upp lyfsölu- og lyfjadreifingarkerfi í landinu. ( GunnS: Ég hlustaði vel á það.)
    Í þriðja lagi var sett þak á álagningu dýrustu lyfja þannig að apótekararnir fengu ekki tugi þúsunda jafnvel fyrir að afgreiða eitt lyf yfir borðið. Þetta sparaði verulega fjármuni.
    Í fjórða lagi var þess krafist að stærstu apótekin gæfu Tryggingastofnun ríkisins stighækkandi afslátt eftir veltu viðkomandi apóteks. Þetta sparaði líka fjármuni.
    Í sjötta lagi var gefin út sérstök skrá sem var listi yfir ódýrustu sambærileg lyf þannig að læknar höfðu það alltaf fyrir framan sig þegar þeir voru að skrifa hvern lyfseðil, gátu flett upp á því í bestukaupalistanum hvað væri ódýrast. Er þessi listi til staðar í dag? Ég spyr hv. formann heilbr.- og trn., þar sem hæstv. ráðherra er ekki í salnum.
    Sjúklingagjaldinu var breytt þannig að sjúklingurinn greiddi lægra gjald ef hann keypti ódýrara lyfið. Þannig að sjúklingurinn stóð andspænis þeim lækni hverju sinni og varð að spyrja: Er þetta ódýrasta lyfið, því ég vil auðvitað fá það ódýrasta til að greiða sem minnst.
    Í áttunda lagi var reynt með auglýsingum að hvetja til notkunar ódýrari lyfja. Það má að vissu leyti segja að það sé gert í dag með auglýsingum á strætisvögnum hingað og þangað um bæinn. En það var undir allt öðrum formerkjum vegna þess að þá voru menn að hvetja til þess að menn ávísuðu á ódýrustu lyfin á bestukaupalistanum hverju sinni.
    Það eru þessar aðgerðir sem spöruðu hundruð milljóna króna og eru ástæðan fyrir því að nú er hægt að skrifa norræna heilbrigðisskýrslu sem staðfestir að Ísland er eina Norðurlandið sem hefur náð verulegum árangri í lækkun lyfjaútgjalda án þess að velta því yfir á sjúklingana.
    Virðulegur forseti. Ég veit ekki hversu langan tíma þetta mál mun taka við 2. umr. en því meiri umræðu sem þetta mál fær þeim mun betra því í hvert sinn sem um málið er talað upplýsist alltaf eitthvað nýtt. Og ef menn hafa ekki vit á því að ganga til móts við það boð sem stjórnarandstaðan bauð meiri hluta heilbr.- og trn. um að eiga samstarf um þetta mál ef gildistökuákvæðunum væri breytt og ef skipuð yrði sérstök nefnd til að fylgjast með framkvæmd málsins og fylgjast með afleiðingunum þá held ég að því miður séu menn að stíga mörg skref til baka í því að draga úr þjónustu, ekki bara við landsbyggðina heldur við alla þá sem þurfa á þjónustu lyfsölu og lyfjadreifingarinnar í landinu að halda.
    Að lokum þetta, virðulegur forseti: Ég vara þá hv. alþm. við, sem vilja líta á lyfsölu og lyfjadreifingu í landinu sem hluta af heilbrigðisþjónustunni, að greiða frv. atkvæði þegar það kemur til atkvæðagreiðslu.