sjúkratryggingar og lyfjalög.

Frú forseti. Ég skal heldur ekki hafa langa ræðu um þetta mál á þessu stigi enda á ég kost á að skoða það í nefnd ef tillaga hæstv. ráðherra, um að málið gangi til velferðarnefndar, verður samþykkt. Það hefur ekki alltaf verið á slíkt að treysta hér í þinginu á hinum síðustu dögum, mánuðum eða árum en við skulum ætla það og að það verði okkar hlutskipti að glíma þá aðeins við þetta í þeirri ágætu nefnd, hvar ég nú starfa.

Fyrst er aðeins ástæða til að setja þetta mál í hugmyndafræðilegt eða pólitískt samhengi. Það má líta á það frá tveimur hliðum. Annars vegar segja sem svo, og nokkuð til í því, að í þessu geti á margan hátt verið falin réttarbót fyrir sjúklinga eða þá sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda að geta sótt sér hana og fengið greiðslur hvar sem er innan hins Evrópska efnahagssvæðis. En það er líka á þessu máli önnur hlið og það er rekið áfram af ekki bara umhyggjunni einni saman fyrir sjúklingum og þeirra hagsmunum. Þetta er auðvitað hluti af samrunaþróuninni og markaðsvæðingunni sem ákveðin öfl keyra í Evrópusambandinu og stærstu skrefin hafa gjarnan verið stigin í kjölfar dóma þar sem samkeppnissjónarmiðin, markaðsvæðingarsjónarmiðin, ryðja áherslum einstakra aðildarríkja Evrópusambandsins, hvað varðar velferðaráherslu eða heilbrigðissjónarmið, til hliðar. Og þetta er angi þeirrar þróunar að fara að líta í auknum mæli á þessa tegund þjónustu, þetta svið, sem markaðsvöru sem eigi að vera undirorpið lögmálum framboðs og eftirspurnar og samkeppni en ekki sem félagslega grundaða velferðarþjónustu. Það er því alveg ástæða til að staldra við.

Nú er okkar svigrúm væntanlega, sökum okkar EES-aðildar, takmarkað til að gera annað en innleiða þetta hér eða hafa verra af ella eins og kunnugt er. Þó er það þannig með þessa tilskipun að í henni er falið þó nokkurt svigrúm til að velja leiðir í innleiðingunni og það er kannski það sem við gerðum réttast í að beina sjónum okkar að hér, því að þar getum við haft áhrif. Ég tek undir með síðasta hv. ræðumanni, formanni velferðarnefndar, að þar er mörgum spurningum ósvarað að mínu mati. Ég er satt að segja sömuleiðis aðeins hugsi yfir þeim búningi sem þetta kemur í frá hæstv. ráðuneyti.

Það er sagt að hér sé fylgt fordæmi frá Noregi. Gott og vel og svo langt sem það nær má það til sanns vegar færa. En þá kemur að spurningunni um grundvallaruppbyggingu heilbrigðiskerfisins, hvar innleiðingin tengist, og hún er ólík í mismunandi löndum. Í Noregi er tilvísunarskylda og það hefur heilmikil áhrif á það að það er stýring í ferlinu inn í sérhæfðari heilbrigðisþjónustu því að þú þarft tilvísun til þess frá þínum heimilislækni eða heilsugæslustöð en það er því miður ekki hér. Hér stendur til að innleiða þetta án fyrirframsamþykkis, án einhvers konar stýringar á því hvort það sé sjálfgefinn hlutur að hver sem er geti hvenær sem er að eigin frumkvæði farið og sótt sér heilbrigðisþjónustu og komið og fengið kostnaðinn greiddan eftir á og án þess að þú hafir þurft sérstaka uppáskrift heimilislæknis eða heilsugæslustöðvar til að fara inn í þann farveg að þú þurfir á sérhæfðum úrlausnum að halda. Það má segja, sýnist mér með nokkrum rétti, að við værum að velja einhverja frjálslegustu innleiðingu á þessu sem við höfum séð. Í Svíþjóð, eins og kemur fram í fylgiskjalinu, er ekki óskað fyrirframsamþykkis. Það var reyndar sett upp eitthvað sem er einhvers konar valfrjálst samþykki. Menn geta tilkynnt yfirvöldum fyrir fram um að þeir hyggist sækja þessa þjónustu þannig að yfirvöld viti af því og það gæti verið ágætisundirbúningur en það er ekki beint fyrirframsamþykki. Finnar gera það víst ekki heldur en gera þó með einhverjum hætti skýrari greinarmun á þeim réttindum sem tengjast tilskipuninni, eða reglugerð á hennar grunni, og það gæti einnig átt við og verið skoðunar virði hér hvernig um það er búið, ekki bara innleiðingu sjálfrar tilskipunarinnar heldur reglugerð sem ráðherra er ætlað að setja eða er heimilt að setja.

Ég verð að játa að ég er ekkert sérstaklega uppnuminn yfir þessu máli og sérstaklega ekki ef innleiðingin á að vera á þessum nótum. Það þarf að gera skýran greinarmun á að minnsta kosti þrennu hér. Það er í fyrsta lagi og auðvitað að sjálfsögðu ef viðkomandi þjónusta er alls ekki í boði hér á landi og það er svo sem ekkert nýtt í því, nema bara að við höfum, á grundvelli samninga, tryggt landsmönnum möguleika á að sækja hana til sérhæfðra stórra heilbrigðisstofnana í nágrannalöndunum og við höfum kerfi til að halda utan um það. Eftir því sem ég best veit starfar svonefnd siglinganefnd enn og hún fer yfir og metur þörfina fyrir það að menn fái úrlausn sinna mála erlendis. Þetta hverfur þá allt með þessari tegund innleiðingar. Ef það verður réttur hvers og eins að fara og sækja sér þjónustuna hlýtur hann að geta farið fram hjá því kerfi. Hæstv. ráðherra gerði þá rétt í að útskýra það fyrir okkur í hverju stýring verður eftir sem áður fólgin. En mér sýnist í öllu falli ljóst að það sé skynsamlegt að nálgast þetta og skoða þetta út frá nokkrum mismunandi meginaðstæðum. Það er í fyrsta lagi þetta: Hvernig verður, í þessu nýja umhverfi, fyrir komið þeirri þjónustu sem alls ekki er í boði hér á landi, er svo sérhæfð, dýr eða þess eðlis að það er ekki í okkar valdi að byggja hana upp hér og veita hana, sem er auðvitað aftur spurning um hvaða metnað menn hafa til þess að hér sé byggt upp framsækið og heildstætt heilbrigðiskerfi. Það er ekkert óskaplega langt síðan hjartaaðgerðir fluttust inn í landið o.s.frv.

Í öðru lagi, ef um er að ræða svið þar sem biðlistar eru óhóflega langir, þar sem biðtíminn er utan ásættanlegra marka vegna þess að við höfum einfaldlega ekki byggt upp næg afköst, ekki veitt nóg fjármagn í einhverja tiltekna geira, bæklunaraðgerðir eða hvað það nú er, þannig að biðtíminn er óhemju langur. Þá koma upp þau sjónarmið að sjálfsögðu að eðlilegt sé að skoða stöðu þolendanna, þeirra sem bíða í þeim tilvikum og tilskipunin er augljóslega til þess fallin að tryggja þeim rétt, að þau geti þá leitað úrlausn sinna mála annars staðar.

En þegar kemur að þriðja og langstærsta hópnum sem þetta á langoftast við — það eru aðgerðir og þjónusta sem er í boði hér og ekki er neitt óeðlilegur biðtími eftir. Og er það sjálfgefið að opna án stýringar á að jafnvel slíka þjónustu geti þeir sem vilja sótt sér til útlanda og fengið jafngildan kostnað endurgreiddan og er fólginn um það bil í því að veita þjónustuna hér?

Hverjir eru líklegastir til að nýta sér þetta ef út í það er farið? Það eru auðvitað hinir betur stæðu, það gefur augaleið því að það er alveg hárrétt hjá skrifstofu opinberra fjármála í fjármálaráðuneytinu að það fylgir því kostnaður og fyrirhöfn að sækja heilbrigðisþjónustu, sem í boði er á Íslandi, annað, það gerir það. En þeir sem ekki þurfa að horfa í kostnaðinn geta velt því vel fyrir sér og þeir eru þá líklegastir til að gera það. Kannski vilja þeir fara á fínna sjúkrahús, fara á flott einkasjúkrahús og eru borgunarmenn fyrir mismuninum. Kannski nenna þeir ekki að bíða í þrjá mánuði eða fjóra mánuði og fara út. Það skyldi nú ekki fara svo að þessi réttarbót verði fyrst og fremst í þágu þeirra sem við þurfum yfirleitt minnstar áhyggjur að hafa af, þeirra sem eru betur staddir efnalega og/eða í færum að öðru leyti til að sækja sér þessa þjónustu út yfir landsteinana jafnvel þó að því fylgi nokkur kostnaður? Hvaða áhrif getur það svo aftur haft á okkur hér heima og kerfið hér? Er mögulegt að þetta dragi úr metnaði stjórnvalda til að byggja þjónustuna upp og veita hana hérna heima af því að það verður alltaf hægt að vísa á þetta yfirfall? Þú getur bara farið til útlanda. Jú, jú, það eru dálítið langir biðlistar þarna í þessum aðgerðum en menn geta þá bara farið til útlanda. Ég tel að það þurfi að velta upp öllum þessum spurningum og þetta mál kalli á að það sé gert. Þetta eru ákveðin vegamót sem við erum hér á, það er alveg klárt. Í staðinn fyrir að hafa á þessu stýringu, og að almennt hefur ekki verið um það að ræða, að því er ég best veit, að svona kostnaður sé endurgreiddur af okkar tryggingum, nema það sé á grundvelli þess að það hafi verið samþykkt af gildum ástæðum að viðkomandi aðgerðir eða þjónusta verði að fara fram erlendis eða þá að menn hafa verið staddir erlendis og orðið að fara í bráða þjónustu þar o.s.frv., en ekki að menn gætu bara ákveðið það allt í einu, nú ætla ég að láta lappa upp á mig hér eða þar og ég bara skrepp til Hollands eða Bretlands og læt gera það þar og sendi hæstv. heilbrigðisráðherra Kristjáni Þór reikninginn. Þannig hefur það ekki verið þannig að þetta eru talsverð tímamót sem við eigum að gaumgæfa held ég.

Ég tel að það skipti miklu máli ef við nálgumst þetta með þessum hætti að við séum komin fram hjá þeim stað að reisa rönd við þessari breytingu. Það er búið að taka þetta inn í sameiginlegu EES-nefndina og samþykkja þetta þar og það er búið að afgreiða þingsályktun um þá innleiðingu og hér eru fylgjandi lagabreytingar á ferð og þá er rétti staðurinn og rétta stundin og rétti tíminn á næstu mánuðum að leggjast vel yfir það hver er þá skynsamlegasta innleiðingin á þessu og í hvaða mæli ætlum við að nýta okkur þær heimildir sem eru þar til að setja reglur og hafa á þessu einhverja stýringu. Ég væri auðvitað óskaplega ánægður ef ég kæmist að þeirri niðurstöðu að það væri best að koma á einhvers konar tilvísunarskyldu. Ég vildi helst hafa hana bara altæka en þó það væri ekki nema þannig að tiltekin tilvísunarskylda væri innbyggð sem væri kostnaðarhvetjandi fyrir sjúklinga, þ.e. að þeir sem leituðu sér sérhæfðari þjónustu á grundvelli tilvísunar frá heimilislækni, að þess sæi stað í því að þeir tækju minni þátt í kostnaði þeirrar sérfræðiþjónustu sem þeir væru að fara inn í. Það er til millistig af slíkri tilvísunarskyldu sem ég held að væri að lágmarki skynsamlegt að skoða hér og ætti alveg erindi inn í umræðuna um þetta mál. Ég held að ekki verði fram hjá því horft að sá hluti heilbrigðisútgjaldanna sem okkur hefur gengið langerfiðast að hemja, og er það svo sem ekkert nýtt í sögunni, það er sérfræðiþjónustan og einkarekna sérfræðiþjónustan sem af einhverjum undarlegum ástæðum virðist alltaf finna leiðir til að senda reikninga á ríkið fram hjá allri stýringu og öllum sparnaði og jafnvel niðurskurði og erfiðleikum undangenginna ára, svo að dæmi sé tekið. Það er kannski að einhverju marki líka lyfjakostnaðurinn, sem oft og tíðum hefur verið mjög erfitt að hemja, en fyrir því eru líka alveg gildar ástæður, hann hefur oft og tíðum verið að vaxa með tilkomu nýrra lyfja og krafna um að þau séu tekin inn. Allt öðru máli gegnir um opna krana sem eru til staðar í kerfinu.

Allt þetta gætum við, að mínu mati, náð betur utan um ef við hefðum heildstæðara kerfi, hefðum öflugri og betur uppbyggða grunnheilsugæsluþjónustu sem sennilega eru stærstu einstöku skipulagsmistökin í heilbrigðiskerfinu á Íslandi að hafa ekki miklu öflugri en hún er og sérstaklega hér á höfuðborgarsvæðinu þar sem því verki var aldrei lokið á grundvelli heilbrigðislaganna frá 8. áratugnum að byggja upp heilsugæsluna, því miður, og svo að hafa einhvers konar tilvísun, einhvers konar stýringu, sorteringu eða eitthvað slíkt inn í þetta.

Þessar hugleiðingar vildi ég nú láta koma hér fram og ætla mér að nota tíma minn í velferðarnefnd i tengslum við umfjöllun um þetta mál til að skoða þetta vel. Ég lofa nú alls engu um að styðja þetta frumvarp hæstv. heilbrigðisráðherra svona óbreytt. Ég vona að hæstv. ráðherra taki því vel að við veltum hér upp, formaður velferðarnefndar og nú ég, ýmsum hugmyndum um atriði sem þyrfti að skoða og það felur að sjálfsögðu í sér að við áskiljum okkur þá rétt til að leggja til breytingar á málinu eftir atvikum.