heilbrigðisþjónusta o.fl.
Virðulegur forseti. Ég mæli hér fyrir frumvarpi til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga. Breytingarnar fjalla um refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.
Frumvarpið byggir á frumvarpsdrögum starfshóps sem skipaður var fulltrúum heilbrigðisstarfsfólks, heilbrigðisráðuneytisins, dómsmálaráðuneytisins, embættis landlæknis, ríkissaksóknara og lögreglunnar á höfuðborgarsvæðinu. Frumvarpið var lagt fram á 153. löggjafarþingi en hlaut ekki afgreiðslu. Málið gekk þá til velferðarnefndar sem fékk 10 umsagnir frá ýmsum aðilum sem einnig höfðu veitt umsögn um frumvarpið þegar það var birt í samráðsgátt stjórnvalda. Nefndin lauk umfjöllun sinni með nefndaráliti meiri hluta velferðarnefndar, sem birtist á þskj. 2090. 986. mál. Frumvarpið er því nú lagt fram í annað sinn með minni háttar orðalagsbreytingum, m.a. í samræmi við breytingartillögur nefndarálits meiri hluta velferðarnefndar. Breytingarnar eru tæknilegs eðlis og ekki ætlað að hafa efnisleg áhrif. Þá er lögð til breyting um gildistöku laganna, verði frumvarpið að lögum.
Markmið með frumvarpinu er að auka öryggi sjúklinga með því að efla öryggismenningu innan heilbrigðiskerfisins og fækka alvarlegum atvikum í heilbrigðisþjónustu. Með alvarlegum atvikum er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu, eða önnur atvik við veitingu heilbrigðisþjónustu sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt er markmið frumvarpsins að bæta starfsumhverfi heilbrigðisstarfsmanna með því að skýra og auka réttaröryggi þeirra.
Breytingarnar koma til vegna ákalls heilbrigðisstarfsmanna um skýrari reglur um samstarf heilbrigðisyfirvalda og lögregluyfirvalda þegar alvarleg atvik verða. Til að efla mönnun í heilbrigðiskerfinu skiptir aðbúnaður og starfsumhverfi heilbrigðisstarfsmanna miklu máli, virðulegi forseti, og þeim leiðum sem farnar eru í frumvarpinu til að ná þessum markmiðum má skipta í tvennt, annars vegar að lögfesta hlutlæga uppsafnaða refsiábyrgð rekstraraðila í heilbrigðisþjónustu og hins vegar að styrkja rannsókn á alvarlegum atvikum hjá embætti landlæknis og fækka þeim málum sem fara til lögreglu.
Rannsóknir sýna að orsakir alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu verða oftast þegar kerfislægir þættir bregðast. Dæmi um slíka kerfislæga þætti eru t.d. of fáir starfsmenn á vakt og/eða reynslulítið fólk í framlínu, sem og samskipta- og skráningarvandamál þannig að mikilvægar upplýsingar komast ekki til skila. Þrátt fyrir að orsakir alvarlegra atvika séu oftast kerfislægir þættir byggist núgildandi ábyrgðarkerfi, bæði hvað varðar starfsmannaréttarlega ábyrgð og refsiábyrgð, fyrst og fremst á sök einstaklinga. Með frumvarpinu er lagt til að breyta lögum á þá leið að unnt verði að koma fram refsiábyrgð á hendur heilbrigðisstofnunum fremur en einstaka heilbrigðisstarfsmanni þegar alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verða, enda megi rekja atvikið til margra samverkandi þátta í starfsemi heilbrigðisstofnunar eða rekstraraðila í heilbrigðisþjónustu. Með því yrði öryggi sjúklinga og heilbrigðisstarfsmanna betur tryggt.
Tíðni atvika innan heilbrigðisþjónustunnar er mismunandi eftir því um hvers kyns þjónustu er að ræða, þannig eru atvik algengari þar sem bráðleiki er mikill eins og á gjörgæsludeildum, bráðamóttökum og í fæðingarþjónustu. Tölur eru nokkuð á reiki en almennt er áætlað að um 10% sjúklinga í bráðaþjónustu verði fyrir einhvers konar atviki. Alvarleg atvik eru sem betur fer lítill hluti atvika en þó hefur verið tilkynnt um 55–60 alvarleg atvik á ári til embættis landlæknis síðastliðin tvö ár.
Það er hlutverk embættis landlæknis að rannsaka tilkynnt alvarleg atvik með það að markmiði að finna á þeim skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að sambærileg atvik eigi sér ekki stað aftur. Þá hafa alvarleg atvik verið tekin til meðferðar hjá lögreglu ef grunur er um saknæmt athæfi, samhliða rannsókn þeirra hjá landlækni, enda ber lögum samkvæmt að tilkynna einnig til lögreglu ef óvænt dauðsfall verður þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt. Viðbrögð og rannsóknarskylda heilbrigðiskerfisins og landlæknis vegna óvæntra atvika lýtur að öryggismálum og framþróun þeirra með velferð og öryggi sjúklinga að leiðarljósi, þ.e. að leiða í ljós orsakir og leggja fram tillögur til úrbóta, en ekki að ákvarða eða rannsaka sök, saknæmi eða ábyrgð á atviki líkt og lögreglu og ákæruvaldinu ber að gera.
Það getur haft margvíslegar neikvæðar afleiðingar fyrir heilbrigðiskerfið þegar einstaka heilbrigðisstarfsmenn eru sóttir til saka vegna alvarlegra atvika þar sem kerfislægir þættir réðu mestu um hvernig fór. Slíkt getur beinlínis hindrað framþróun öryggismenningar og dregið úr öryggi sjúklinga þar með. Þannig getur það leitt til þess að heilbrigðisstarfsmenn veigri sér við að tilkynna um alvarleg atvik eða taka þátt í rannsókn þeirra. Við það geta mikilvæg lærdóms- og umbótatækifæri glatast sem tefur fyrir nauðsynlegri þróun öryggismenningar. Þetta getur einnig valdið því að heilbrigðisstarfsmenn veigri sér við að vinna á þeim deildum þar sem meðferð er flóknust og því mest hætta á að alvarleg atvik eigi sér stað, t.d. á gjörgæsludeildum, í fæðingarþjónustu og á bráðamóttökum, eða þá að fólk veigri sér hreinlega við að vinna við heilbrigðisþjónustu og leiti í önnur störf. Þá geta málaferli valdið óöryggi og kvíða meðal heilbrigðisstarfsmanna. Fagfélög stærstu heilbrigðisstétta hérlendis hafa bent á þetta og greina aukningu í veikindafjarvistum hjá heilbrigðisstarfsmönnum vegna mála sem eru til meðferðar. Dæmi eru um að slík mál valdi kulnun, veikindum og brottfalli úr starfi. Þá getur ótti við málsóknir leitt til ofrannsókna eða oflækninga þar sem heilbrigðisstarfsmenn vilja verja sig með því að aðhafast meira en ella, en afleiðingar þess eru m.a. aukinn kostnaður í heilbrigðiskerfinu.
Með þeim breytingum sem lagðar eru til í frumvarpinu er unnt að koma fram refsiábyrgð á hendur heilbrigðisstofnunum fremur en einstaka heilbrigðisstarfsmanni þegar alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu leiða til dauðsfalls eða stórfellds líkamstjóns, enda megi rekja atvikið til margra samverkandi þátta í starfsemi heilbrigðisstofnunar. Þá væri hægt að sækja heilbrigðisstofnun eða rekstraraðila til sakar þegar margir samverkandi þættir eða röð atvika væru orsök alvarlegs atviks. Myndi það þá m.a. ná yfir þau tilvik þegar ekki væri unnt að sannreyna að tilteknir eða tiltekinn starfsmaður rekstraraðila hefði viðhaft háttsemi sem uppfyllti skilyrði um að vera saknæm vegna þess hve smávægileg mistök eða yfirsjón viðkomandi starfsmanns voru í heildarsamhenginu en samt gæti verið um refsiábyrgð vinnuveitanda að ræða. Með því yrði dregið úr þrýstingi á að einstaklingar séu sóttir til saka vegna alvarlegra atvika, þótt þeir kunni að hafa sýnt af sér einfalt gáleysi, enda sé meginorsökin önnur. Sem dæmi um slíkt tilvik má nefna dóm Héraðsdóms Reykjavíkur frá 9. desember 2015 þar sem hjúkrunarfræðingur var ákærður fyrir manndráp af gáleysi. Í dómnum, sem sýknaði ákærðu, segir m.a. ákærða hafi verið send á aðra deild spítalans á umræddri vakt og þurft að aðstoða á nærliggjandi sjúkrastofu vegna undirmönnunar deildarinnar. Vinnulag og vinnuhraði sem krafist var af ákærðu og sundurslitin umönnun hennar með sjúklingnum, sem var vegna mikils álags og undirmönnunar deildarinnar, yrði ekki metið ákærðu til sakar.
Í grein Sigurbjargar Sigurgeirsdóttur, prófessors í opinberri stjórnsýslu við Háskóla Íslands, birtust niðurstöður könnunar frá árinu 2019 sem náði til allra starfandi hjúkrunarfræðinga á skrá hjá Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga á Íslandi í lok árs 2018. Þar kom fram að um 88% töldu ákæruna hafa haft mjög mikil eða frekar mikil áhrif á sig og enn hærra hlutfall, eða um 93%, taldi að ákæran hefði haft mjög mikil eða frekar mikil áhrif á hjúkrunarfræðinga almennt í störfum þeirra. Fram kom að hjúkrunarfræðingar fundu til meira óöryggis í störfum sínum eftir ákæruna en fyrir og þeir væru meðvitaðri nú en fyrir ákæru, ekki aðeins um ábyrgðina sem störfum þeirra fylgir heldur einnig áhættuna, og þá ekki einungis fyrir sjúklinga heldur einnig fyrir þá sjálfa bæði persónulega og faglega. Grein þessi birtist í tímaritinu Stjórnmál og stjórnsýsla árið 2020.
Að óbreyttum lögum er ekki unnt að koma fram refsiábyrgð gegn heilbrigðisstofnun nema á grundvelli almennra hegningarlaga og þá einungis í þeim tilvikum þar sem hægt er að sanna sök tiltekins einstaklings. Ekki er þannig unnt að koma fram refsiábyrgð gagnvart heilbrigðisstofnun þar sem ljóst þykir að kerfislægur vandi, margir samverkandi þættir eða röð atvika sé orsök alvarlegs atviks án þess að tilteknum einstaklingi eða einstaklingum eftir atvikum verði um kennt.
Virðulegur forseti. Frumvarpið tekur að mestu mið af norskri löggjöf og rannsóknum á alvarlegum atvikum í heilbrigðiþjónustu í Noregi, eins og við getur átt. Framkvæmdin í Noregi er sú að í flestum tilfellum er talið fullnægjandi að heilbrigðisyfirvöld rannsaki alvarleg atvik en ekki lögregla og þröskuldur fyrir að rannsaka og ákæra heilbrigðisstarfsmenn og/eða rekstraraðila heilbrigðisþjónustu er mjög hár. Einnig hefur verið litið til laga um rannsókn samgönguslysa þar sem markmið og tilgangur slíkra rannsókna er sambærilegur og rannsókn alvarlegra atvika í heilbrigðiskerfinu, þ.e. að auka öryggi og leiða í ljós orsakir án sakarábyrgðar einstaklinga.
Með frumvarpinu er sett í lög ákvæði um rannsókn lögreglu á alvarlegum atvikum í heilbrigðisþjónustu. Lagt er til að lögregla beini þeim málum sem hún fær tilkynningar um til meðferðar hjá landlækni. Lögreglu er samt gert að framkvæma áður, ef tilefni er til, nauðsynlegar rannsóknaraðgerðir til þess að tryggja sönnunargögn og upplýsingaöflun í þágu meðferðar máls.
Með frumvarpinu er tryggt þverfaglegt samstarf embættis landlæknis og lögreglu en þó lögð áhersla á sjálfstæði og mismunandi hlutverk þessara embætta. Í frumvarpinu er kveðið á um það að skýrslum landlæknis um rannsókn einstakra mála skuli ekki beitt sem sönnunargögnum í sakamálum. Jafnframt er ekki heimilt að nota upplýsingar sem heilbrigðisstarfsmaður hefur veitt landlækni sem sönnunargagn í sakamáli sem höfðað er gegn honum né að afhenda gögn sem geyma framburð heilbrigðisstarfsmanna eða annarra í viðtölum við embætti landlæknis. Gert er ráð fyrir því að ríkissaksóknari setji fyrirmæli um meðferð þessara mála. Með þessu er lögð áhersla á að tryggja þá grundvallarreglu í meðferð sakamála að gæta meðalhófs í framgöngu og málsmeðferð lögreglu og ákæruvalds, sem og einnig að tryggja viðeigandi mál fari í farveg faglegrar rannsóknar sem stuðlar að umbótum í heilbrigðiskerfinu og í þágu öryggis sjúklinga og gæða heilbrigðisþjónustunnar.
Virðulegur forseti. Með frumvarpinu er lagt til að gera ákvæði um rannsókn alvarlegra atvika í lögum um landlækni og lýðheilsu ítarlegri auk þess að tryggja aðkomu sjúklinga og/eða nánasta aðstandanda að rannsókn mála. Þannig er sérstaklega kveðið á um að sjúklingur eða eftir atvikum nánasti aðstandandi geti tilkynnt um alvarlegt atvik til embættis landlæknis. Landlækni er veitt heimild til að taka mál til rannsóknar að eigin frumkvæði óháð því hvort mál hafi verið tilkynnt formlega. Réttur sjúklings eða eftir atvikum nánasta aðstandanda til upplýsingar um framgang rannsóknar er tryggður auk þess sem kveðið er á um rétt þeirra til aðgangs gögnum en landlæknir getur þó takmarkað þann aðgang í ákveðnum tilvikum.
Gert er ráð fyrir nýju ákvæði í lögum um landlækni og lýðheilsu um niðurstöður rannsókna alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu þar sem m.a. kemur fram að landlæknir skuli skila skýrslu um niðurstöðu rannsóknar innan sex mánaða frá því að landlækni var tilkynnt um atvik. Mikilvægt er að rannsóknir á óvæntum atvikum ljúki á sem skemmstum tíma til að tryggja eftir því sem kostur er að sambærileg atvik eigi sér ekki aftur stað.
Að auki eru lagðar til breytingar á ferli kvartana til embættis landlæknis þar sem embættinu er veitt heimild til að ákveða hvort kvörtun gefi nægar ástæður til rannsóknar og hvort líklegt sé að niðurstöður rannsóknar geti leitt til aukinna gæða og aukins öryggis heilbrigðisþjónustu. Markmiðið með þessari breytingu er fyrst og fremst að veita embættinu heimild til að forgangsraða málum þannig að ekki þurfi að leggja í umfangsmikla vinnu þegar augljóst þykir að rannsókn muni hvorki leiða til þess að bæta gæði heilbrigðisþjónustu né að auka öryggi sjúklinga.
Þess ber að geta að kvörtunum til landlæknis hefur fjölgað um 75% frá 2016 til 2020 og málsmeðferðartími hefur lengst mikið. Rannsókn og málsmeðferð tekur að minnsta kosti 24 mánuði en málsmeðferðartíminn getur orðið umtalsvert lengri.
Einnig er lagt til að heimild til handa notendum heilbrigðisþjónustu til að kvarta formlega vegna framkomu heilbrigðisstarfsmanna verði færð frá landlækni og til forstöðumanns viðkomandi stofnunar. Þá er landlækni veitt heimild til að vísa frá kvörtun ef rannsókn stendur yfir á alvarlegu atviki auk þess sem tími til að bera fram kvörtun til landlæknis er styttur úr tíu árum í fjögur. Þetta er lagt til í frumvarpinu til samræmis við framkvæmd nágrannaríkja.
Virðulegur forseti. Samhliða bættri réttarstöðu heilbrigðisstarfsmanna er með frumvarpinu lögð áhersla á að tryggja rétt sjúklinga og nánasta aðstandanda þegar það á við. Auk tilkynningarskyldu til landlæknis vegna alvarlegra atvika er mikilvægt að veitendum heilbrigðisþjónustu verði gert skylt að fylgja eftir og upplýsa sjúklinga og nánasta aðstandanda um alvarleg atvik og rétt þeirra.
Í samræmi við skyldu rekstraraðila til innra eftirlits skuli viðkomandi aðilum jafnframt gert að fara yfir atburðinn, greina hann og fylgja greiningu eftir með viðeigandi úrbótum samkvæmt tillögum í frumvarpinu. Það er mikilvægt fyrir veitendur heilbrigðisþjónustu að menning og skipulag sé þannig að stuðlað sé að markvissu gæðastarfi og lærdómur sé dreginn af alvarlegum atvikum. Rannsókn heilbrigðisyfirvalda á alvarlegum atvikum kemur ekki í stað innri rannsóknar hjá þeim sem veitti heilbrigðisþjónustuna. Samkvæmt tillögum í frumvarpinu verður í eftirliti landlæknis lögð áhersla á að fylgja því eftir hvað viðkomandi stofnun hefur gert til að tryggja að atvik endurtaki sig ekki. Tryggja þarf innan starfseminnar að tilkynningarskyldan sé virt sem og innra eftirlit í þágu öryggismenningar.
Virðulegur forseti. Ég hef nú gert grein fyrir meginatriðum frumvarpsins. Standa ríkir hagsmunir til þess að þær breytingar sem frumvarpið felur í sér nái fram að ganga. Ég leyfi mér að leggja til að frumvarpinu verði, að lokinni 1. umræðu, vísað til hv. velferðarnefndar og 2. umræðu.
